domingo, 3 de noviembre de 2019

Degeneración intrasustancia del ligamento cruzado anterior



En pacientes de edad avanzada no siempre es fácil diferenciar entre un ligamento cruzado anterior (LCA) degenerado y una rotura parcial del mismo, máximo si el correlato clínico-exploratorio es incompleto o inexistente. Para un mejor acercamiento al diagnóstico de la degeneración mucoide del LCA, recomendamos un artículo perteneciente a la web http://www.medicosradiologos.com.ar/. Aunque escueto, propone una lista de características diferenciales muy útiles y una bibliografía de obligada consulta. Pueden acceder al contenido del artículo pulsando en el siguiente enlace:

martes, 23 de julio de 2019

Clasificación de las asas vasculares

Existe una entidad caracterizada por compresión de un nervio craneal por asas vasculares, denominándola compresión neurovascular; cuando ésta compromete el nervio vestibulococlear (VIII par craneal), es considerada una causa de acúfenos, perdida de la audición  y vértigo.



Clasificación anatómica:
  • Tipo 1: Situada sólo en el ángulo pontocerebeloso pero no entra en el CAI. 
  • Tipo 2: Entra pero no se extiende a <50% de la longitud del CAI.
  • Tipo 3: Se extiende a >50% de la longitud del CAI.


Clasificación según contacto:
  • Categoría A: No hay contacto. 
  • Categoría B: Asa vascular que se extiende directamente adyacente al nervio. 
  • Categoría C: Bucle entre el VII y VIII nervio. 
  • Categoría D: Asa que desplaza el nervio, dando lugar a inclinación del mismo. 



Fuente:  Gorrie A., Warren III F.M., N. de la Garza A., Shelton C., Wiggins III R. H. Is there a correlation between vascular loops in the cerebellopontine angle and unexplained unilateral hearing loss?. Otology & Neurology, Inc. 2009; 31:48-52.

miércoles, 22 de mayo de 2019

Diagnóstico diferencial entre hipoplasia del seno transverso y trombosis venosa

La hipoplasia del seno transverso es una variante anatómica que puede dar lugar a errores diagnósticos en los radiólogos nóveles y que, incluso, puede hacer dudar a los neurorradiólogos más avezados. Para evitar los problemas que pueden derivarse de este diagnóstico diferencial en RM, aportamos un enlace a la web del Dr. Balaji Anvekar (S P Institute of Neurosciences, Solapur, Maharashtra, India). De una forma escueta pero clara, su trabajo arroja un poco de luz a este escurridizo diagnóstico:



domingo, 31 de marzo de 2019

Medición de una lesión hepática compatible con hepatocarcinoma

En la presente entrada aportamos algunos consejos acerca de cómo medir un hepatocarcinoma. Para ello, usamos una ilustración obtenida de un artículo de la revista Radiographics, la cual es especialmente didáctico. 




Fuente: Elsayes KM, Hooker JC, Agrons MM, Kielar AZ, Tang A, Fowler KJ, et al. 2017 Version of LI-RADS for CT and MR Imaging: An Update. Radiographics. 2017;37:1994-2017.

LI-RADS (2017)

El "Liver Imaging Reporting and Data System" (LI-RADS) es un sistema de informes creado para la interpretación estandarizada de los hallazgos de las imágenes del hígado en pacientes con riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC). Este sistema fue desarrollado con los esfuerzos cooperativos curso de un comité de radiólogos del American Colege of Radiology (ACR) con experiencia en imágenes del hígado, contando también con los aportes de cirujanos hepatobiliares, hepatólogos, hepatopatólogos y radiólogos intervencionistas.

Las versiones anteriores de LI-RADS proporcionaron terminología estándar y criterios de diagnóstico para asignar categorías probabilísticas que reflejaban el riesgo relativo de Hepatocarcinoma (CHC) u otra neoplasia maligna para cada observación en una población en riesgo. 

En la versión 2017, se han introducido nuevas categorías LI-RADS para caracterizar mejor las observaciones tanto para el diagnóstico como para la evaluación de la respuesta al tratamiento. Además, a diferencia de las versiones anteriores, LI-RADS 2017 proporciona criterios que definen la población en la que se puede aplicar.

Criterios de inclusión
  • Pacientes adultos (es decir, mayores de 18 años) con cirrosis.
  • Pacientes con hepatitis B crónica.
  • Pacientes con CHC actual o anterior, con o sin cirrosis.
  • Candidatos adultos a trasplante de hígado.
  • Receptores de trasplante de hígado.

Criterios de exclusión
  • Cirrosis debida a un trastorno vascular (Ej., Telangiectasia hemorrágica hereditaria, síndrome de Budd-Chiari, hiperplasia nodular regenerativa o cirrosis cardiaca). En este caso, se reduce la especificidad diagnóstica debido a la presencia de nódulos arterializados no malignos.
  • Cirrosis debida a enfermedad hepática congénita.
  • Fibrosis, y pacientes pediátricos.

CLASIFICACIÓN LI-RADS:

- LI-RADS 1: probabilidad de benignidad del 100 %).
  • Quiste.
  • Hemangioma. 
  • Anomalía vascular. 
  • Alteración de la perfusión. 
  • Seudomasa hipertrófica. 
  • Fibrosis hepática confluente. 
  • Cicatriz focal.

- LI-RADS 2: probablemente benigna.
  • Presentación atípica de nódulos benignos. 
  • En contexto de cirrosis, nódulos menores de 20 mm, isodensos con respecto a los nódulos cirróticos en todas las fases pero que difieren de estos en alguna de las siguientes características:
    • Son más grandes.
    • Leve-moderada hiperatenuación. 
    • Leve-moderada hiperintensidad en T1. 
    • Leve-moderada hiperintensidad en T2.

- LI-RADS 3: probabilidad intermedia de CHC.
  • Masa no definida.
  • Masa iso- o hipodensa en fase arterial.
    • <20 mm, con uno de los siguientes hallazgos asociados: 
      • Lavado precoz. 
      • Cápsula. 
      • Crecimiento umbral*.
    • ≥20 mm sin lavado, cápsula o crecimiento umbral. 
  • Masa hiperdensa (hipercaptante) en fase arterial.
    • <20 mm sin lavado, cápsula o crecimiento umbral. 

- LI-RADS 4: CHC probable. 
  • No hiperatenuación en fase arterial. 
    • <20 mm (cumple dos o más de estos criterios):
      • No lavado periférico. 
      • Cápsula hipercaptante. 
      • Crecimiento umbral. 
    • ≥20 mm (uno o más de):
      • No lavado periférico. 
      • Cápsula hipercaptante. 
      • Crecimiento umbral. 
  • Hiperatenuación en fase arterial pero no en forma de anillo. 
    • <10 mm (uno o más de los siguientes criterios):
      • No lavado periférico. 
      • Cápsula hipercaptante. 
      • Crecimiento umbral. 
    • 10-19 mm.
      • Si la masa tiene una cápsula pero muestra lavado periférico y no tiene un crecimiento umbral.
    • ≥20 mm (no cumple ninguno de los siguientes):
      • No lavado periférico. 
      • Cápsula hipercaptante.
      • Crecimiento umbral. 
- LI-RADS 5
  • Hiperatenuación arterial pero no "en anillo". 
    • 10-19 mm (uno o más de los siguientes criterios): 
      • No lavado periférico. 
      • Crecimiento umbral. 
      • Cápsula hipercaptante (Si es el único que se cumple, se calsifica como LR-4). 
    • ≥20 mm (uno o más de los siguientes):
      • No lavado periférico. 
      • Cápsula hipercaptante.
      • Crecimiento umbral. 
Captación precoz en fase arterial que no representa un patrón en anillo (LR 5).


No lavado periférico en fase tardía (LR 5).




*Incremento en el diámetro de una masa en comparación con control previo en un mínimo de 5 mm Y, dependiendo del intervalo de tiempo entre exámenes, en las siguientes cantidades:
  • < 6 meses: > 50% de aumento de diámetro 
  • > 6  meses: > 100% de aumento de diámetro


Fuente: Elsayes KM, Hooker JC, Agrons MM, Kielar AZ, Tang A, Fowler KJ, et al. 2017 Version of LI-RADS for CT and MR Imaging: An Update. Radiographics. 2017;37:1994-2017. 

domingo, 24 de marzo de 2019

RECIST 1.1

La evaluación objetiva del cambio en la carga tumoral es importante para evaluar la respuesta del tumor a la terapia. Los Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST) fueron introducidos en 2000 por un Grupo de Trabajo Internacional para estandarizar y simplificar los criterios de respuesta tumoral. Las características clave del RECIST original, versión 1.0, incluían definiciones del tamaño mínimo de las lesiones medibles, instrucciones sobre cuántas lesiones seguir, y el uso de medidas unidimensionales para la evaluación de la carga tumoral general. 

Desde su creación, RECIST ha sido ampliamente aceptado como una medida estandarizada de la respuesta del tumor, particularmente en ensayos clínicos oncológicos. No obstante, con las innovaciones técnicas que se han ido produciendo en las técnicas de imagen, parecía necesaria una actualización. Es por ello que en enero de 2009, el Grupo de trabajo RECIST presentó una guía revisada de RECIST (versión 1.1) basada en una base de datos que consta de más de 6,500 pacientes con más de 18,000 lesiones específicas. 

Los principales cambios en RECIST 1.1 relacionados con las imágenes incluyen los siguientes: primero, el número de lesiones diana; segundo, evaluación de ganglios linfáticos patológicos; tercero, clarificación de la progresión de la enfermedad; cuarto, la aclaración de la progresión inequívoca de las lesiones no diana y quinto, la inclusión de 18 F-FDG PET en la detección de nuevas lesiones.


1. Lesiones diana:

La guía original de RECIST, versión 1.0, ya proporcionó definiciones de "lesión medible" y "lesión no medible". Las lesiones medibles deben tener un diámetro mayor de ≥ 10 mm en la TC con un grosor de corte de ≤ 5 mm (o un diámetro mayor de ≥ 20 mm en la TC no helicoidal con un espesor de corte de> 10 mm) o un diámetro más largo de ≥ 20 mm en la radiografía de tórax.

Las lesiones no medibles incluyen otras lesiones que no cumplen los criterios como lesiones medibles y comprenden:
  • Lesiones pequeñas con un diámetro máximo de <10 mm.
  • Metástasis esqueléticas sin un componente de tejido blando.
  • Ascitis.
  • Derrame pleural.
  • Diseminación linfangítica del tumor.
  • Enfermedad leptomeníngea.
  • Enfermedad inflamatoria de la mama.
  • Lesiones quísticas o necróticas.
  • Lesiones en un área irradiada.
  • Una masa abdominal no confirmada por imágenes.

Después de identificar las lesiones medibles y no medibles de acuerdo con la guía, las lesiones objetivo se seleccionan al inicio del estudio. Las lesiones objetivo incluyen todas las lesiones medibles (La versión RECIST 1.1 establece un máximo de 5 lesiones diana en total y 2 lesiones diana por órgano. ) y se registran y miden al inicio. Las lesiones diana se seleccionan según su tamaño (es decir, el diámetro más largo) y la idoneidad para mediciones repetidas precisas. La suma de los diámetros más largos para todas las lesiones objetivo se registra y se usa para la evaluación objetiva de la respuesta tumoral. 

No se requieren mediciones de lesiones no diana. Sin embargo, la presencia o ausencia de cada lesión no dirigida debe anotarse al inicio del estudio y en los exámenes de seguimiento




2. Ganglios linfáticos patológicos:

- Sólo se consideran medibles y evaluables como lesión diana los ganglios linfáticos de 15 mm o más en su eje corto. Por tanto, su medición debe incluirse en la suma de las mediciones de la lesión diana 
para el cálculo de la respuesta tumoral, en oposición al eje más largo utilizado para las mediciones de otras lesiones diana. 

- Los ganglios linfáticos con un eje corto de <10 mm se definen como "no patológicos". 

- Aquellos ganglios con un eje corto de ≥ 10 mm pero <15 mm, deben considerarse "lesiones no diana".



3. Progresión de la enfermedad. 

  • Respuesta completa (RC): desaparición de todas las lesiones diana, con ausencia de síntomas, normalización de marcadores tumorales y sin que aparezcan nuevas lesiones durante, al menos, 4 semanas. 

  • Respuesta parcial (RP): disminución de, al menos, el 30% de la suma de diámetros de las lesiones diana.
  • Progresión de la enfermedad (PE): cuando aumenta el 20% y se produce un incremento absoluto de al menos 5 mm en la suma de los diámetros de las lesiones diana. También se considera progresión cuando aparecen nuevas metástasis o progresan las lesiones no diana.
  • Enfermedad estable (EE): no hay suficiente reducción o suficiente incremento para considerarla RP o PE, respectivamente.

4. Progresión de lesiones no diana (non-target lessions).

La aparición de nuevas lesiones no medibles , así como una progresión clara en su tamaño (evaluado también con los criterios utilizados para la medición de las lesiones diana) sugiere la progresión de la enfermedad. Diagnóstico que es más consistente cuando se correlaciona con un aumento de los marcadores tumorales. RECIST 1.1 enfatiza que un aumento moderado en el tamaño de una o más lesiones no diana generalmente no es suficiente y que la progresión basada únicamente en el cambio en la enfermedad no diana en pacientes con EE o RP es extremadamente rara. 

5. Inclusión de PET con FDG en la detección de nuevas lesiones.

RECIST 1.1 proporciona una guía detallada para usar FDG PET para detectar nuevas lesiones. La inclusión de FDG PET, que evalúa el metabolismo de la glucosa del tumor, agrega un nuevo aspecto funcional de la evaluación de la respuesta a RECIST, que se hasta ahora se había basado exclusivamente en la valoración morfológica mediante mediciones de tamaño.



lunes, 18 de marzo de 2019

Variantes anatómicas de la arteria hepática

En la presente entrada vamos a abordar las variantes anatómicas de la arteria hepática, utilizando para ello la clasificación de Michels. Es recomendable la lectura del artículo de revisión en el que se basa esta entrada, que fue elaborado por Noussios y cols. y que fue publicado en la revista Journal of Clinical Medicine Research.

  • Tipo I: La AHD (Arteria Hepática Derecha), AHM (Arteria Hepática Media) y AHI (Arteria Hepática Izquierda) proceden de la AHC (Arteria Hepática Común).
Tipo I o anatomía normal según la clasificación de Michels (81% de los casos). RHA: arteria hepática derecha; LHA: arteria hepática izquierda; CHA: arteria hepática común; TC: tronco celíaco; VP: vena porta; LGA: arteria gástrica izquierda; SA: arteria esplénica; SMA: arteria mesentérica superior.

  • Tipo II: AHD, AHM y AHI son ramas de la AHC, con AHI aberrante, rama de la AGI (Arteria gástrica izquierda. 
  • Tipo III: AHD y AHM surgen de la AHC. AHD aberrante, rama de la AMS (Arteria Mesentérica Superior).
Tipo III de Michels (3,7% de los casos). RHA: arteria hepática derecha; LHA: arteria hepática izquierda; CHA: arteria hepática común; TC: tronco celíaco; VP: vena porta; LGA: arteria gástrica izquierda; SA: arteria esplénica; SMA: arteria mesentérica superior.
  • Tipo IV: AHD y AHI aberrantes.
  • Tipo V: AHD, AHM y AHI son ramas de la AHC. AHI accesoria que es rama de la AGI. 
Tipo V (3,2% de los casos). RHA: arteria hepática derecha; LHA: arteria hepática izquierda; CHA: arteria hepática común; TC: tronco celíaco; VP: vena porta; LGA: arteria gástrica izquierda; SA: arteria esplénica; SMA: arteria mesentérica superior; aLHA: arteria hepática accesoria izquierda.
  • Tipo VI: AHD, AHM y AHI son ramas de la AHC. AHD accesoria. 
  • Tipo VII: AHD y AHI accesorias. 
  • Tipo VIII: AHD aberrante y AHI accesoria o AHI aberrante y AHD accesoria. 
  • Tipo IX: El tronco hepático completo surge de la AMS. 
  • Tipo X: El tronco hepático completo surge de la AGI.

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Varias décadas después de la creación de esta clasificación, otro autor, Hiatt, propuso una versión modificada de la misma que reducía las variantes a seis tipos diferentes. 

  • Tipo 1: Normal. 
  • Tipo 2: AHI ectópica o accesoria. 
  • Tipo 3: AHD ectópica o accesoria. 
  • Tipo 4: AHD ectópica o accesoria + AHI ectópica o accesoria. 
  • Tipo 5: AHC originada en la AMS. 
  • Tipo 6: AHC originada de la arteria aorta. 


Fuente: 

- Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994;220:50-2.
Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg. 1966;112:337-47. 

domingo, 10 de marzo de 2019

Estándares para el informe de TC y RM en la pancreatitis crónica

Los investigadores de CPDPC del Grupo de Trabajo de Pancreatitis Crónica en Adultos se encargaron de desarrollar un nuevo enfoque de consenso para informar las características de la pancreatitis crónica, con el objetivo de estandarizar el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la enfermedad para los ensayos clínicos. Esta declaración de consenso presenta y define las características de la pancreatitis crónica junto con las métricas de informe recomendadas.



Para más detalle, se recomienda la lectura del artículo referido a continuación. 

lunes, 4 de marzo de 2019

Protocolo de TC, RM y RM colangiopancreatografía para el estudio de la pancreatitis crónica



Fuente: Tirkes T, Shah ZK, Takahashi N, Grajo JR, Chang ST, Venkatesh SK, et al. Reporting Standards for Chronic Pancreatitis by Using CT, MRI, and MR Cholangiopancreatography: The Consortium for the Study of Chronic Pancreatitis, Diabetes, and Pancreatic Cancer. Radiology. 2019;290:207-215. 

Torsiones de ovario en ecografía

Aunque la clínica de esta patología es inespecífica, suele debutar con un dolor abdominal inferior severo, intermitente o continuo, y que se acompaña de náuseas y vómitos. Suele haber dolor a la presión en la topografía aproximada del ovario afecto, el cual suele ser con más frecuencia el derecho (algunos autores han propuesto que la vecindad del sigma podría ejercer un efecto protector sobre el ovario izquierdo). A nivel analítico, es relativamente común que se acompañe de una leucocitosis. 

La presencia de quistes, endometriomas o teratomas de gran tamaño suelen estar detrás de la torsión en pacientes en edad genésica. En pacientes adolescentes puede existir una hipermovilidad ovárica debida a diferentes causas y que predispone a esta patología pese a no presentar lesiones anexiales precursoras. 

La ecografía es la técnica de evaluación inicial ante la sospecha de una torsión ovárica, presentando una especificidad y un valor predictivo positivo variable según los diferentes autores pero que suele estar por encima del 90%. 

Pasamos a citar algunos de los hallazgos ecográficos que sugerirán el diagnóstico: 

  • Agrandamiento unilateral del ovario hasta 28 veces su tamaño normal. Suele medir más de 4 cm. 
  • El ovario se presenta hipoecogénico o hiperecogénico. También es posible que muestre una ecoestructura heterogénea debido a la hemorragia y edema del estroma ovárico. El infarto  de larga evolución puede conferirle al ovario un aspecto complejo con áreas de degeneración quística y hemorrágica. 

  • Lesiones quísticas periféricas que representan a los folículos desplazados, observándose un estroma central hiperecogénico. Aunque este signo del "collar de perlas" también se detecta en el síndrome del ovario poliquístico (SOP), es crucial distinguir ambos cuadros. En el SOP, el ovario con quistes periféricos conserva su morfología y su presentación es bilateral. 

  • El ovario afecto ocupa una localización media con relativa frecuencia. 
  • Presencia de líquido libre en pelvis hasta en más del 80% de los casos. 
  • Visualización de lesión anexial precursora. 
  • Torsión del pedículo vascular. 
  • Los signos observados en ecografía doppler son muy variables:
    • Lo más común es encontrar un pequeño o nulo flujo venoso intraanexial.
    • Ausencia de flujo arterial (menos común pero que indica peor pronóstico). 
    • IMPORTANTE: un flujo Doppler normal no descarta la presencia de una torsión y puede ser encontrado en casos de torsión intermitente o debido a la compensación producida por la vascularización ovárica dual proveniente de arterias ováricas y uterinas.
Ovario agrandado y que presenta una ausencia completa de flujo en eco-Doppler power. 



Fuente: Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiographics. 2008;28:1355-68.

domingo, 3 de marzo de 2019

Informe en pancreatitis aguda

Para un primer acercamiento al informe radiológico de la pancreatitis aguda, aportamos un árbol de decisiones obtenido de un artículo publicado en la revista Radiographics del 2016. En el momento de afrontar un informe de este tipo, es de vital importancia utilizar la terminología adecuada según la última revisión de la Clasificación de Atlanta



Fuente: Foster BR, Jensen KK, Bakis G, Shaaban AM, Coakley FV. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. Radiographics. 2016;36:675-87.

Artículos relacionados: 

Cáncer de esófago: particularidades anatómicas, estadificación y técnicas de imagen

En la presente entrada recomendamos la lectura de un artículo de revisión acerca de los tumores de esófago, publicado en la revista radiología en el año 2016. Pese a no ser un artículo actual, la práctica totalidad de su texto mantiene su vigencia y puede ser muy útil para estudiantes o especialistas en formación que aun no han profundizado en este tipo de patología. 



Para acceder, haga click en el siguiente enlace: 

Luxación acromioclavicular (Clasificación de Rockwood)

https://clinicalgate.com/4-orthopaedic-emergencies/


https://www.ortho-teaching.feinberg.northwestern.edu/cases/shoulder/case8/answer.html

  • Tipo I: esguince de los ligamentos acromioclaviculares con estabilidad de la articulación. No cambios radiográficos. Tratamiento conservador. 

  • Tipo II: rotura de los ligamentos acromioclaviculares, con ligamentos coracoclaviculares indemnes. Inestabilidad parcial de tipo horizontal. La radiografía puede ser normal o mostrar una luxación poco significativa. Tratamiento conservador. 
  • Tipo III: rotura total de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. La articulación es inestable, con una luxación que puede verse con mayor claridad en proyecciones axilares. La distancia coracoclavicular es menor de 25 mm. El abordaje terapéutico pasa por el tratamiento conservador con o sin cirugía. 
  • Tipo IV: luxación posterior del extremo distal de la clavícula dentro o a través del trapecio. Tratamiento quirúrgico. 
  • Tipo V: es una forma más severa del tipo III. En este caso se ha producido una rotura de la fascia deltotrapecial, observándose una distancia coracoclavicular que supera los 25 mm. Tratamiento quirúrgico. 
  • Tipo VI: luxaciones muy raras. La clavícula se desplaza inferiormente, quedando alojada en posición subcoracoidea. Tratamiento quirúrgico.