sábado, 8 de abril de 2017

Impingement femoro-acetabular

El impingement femoro-acetabular consiste en un síndrome de dolor y limitación del movimiento de la cadera que se relaciona con determinados tipos de anomalías en la cabeza y cuello del fémur o en el acetábulo. El impingement femoro-acetabular puede ser precursor de una enfermedad degenerativa temprana en la cadera. 

Diferenciamos, fundamentalmente, dos tipos de impingement, aunque se pueden encontrar formas mixtas:  

- Impingement tipo pincer: Sobrecobertura de la cabeza femoral por el acetábulo. Ocurre más frecuentemente en mujeres de media edad (40 años de edad media).  Se considera que existe un pinzamiento tipo pincer cuando se observa el signo del cruce. 

Fig 1. Signo de cruce: la pared anterior (línea amarilla) del acetábulo se ve cruzar y proyectarse lateralmente a la pared posterior (línea roja) del acetábulo.

 Tipos de impingement pincer
Podemos encontrar una sobrecobertura acetabular focal (anterior o posterior) o difusa, distinguientdo en este caso:

  • Coxa profunda: Cuando la línea de la fosa acetabular se dispone medialmente a la línea ilioisquiática.
 
Fig 2. Coxa profunda.


  •  Protusio acetabuli: Cuando el contorno de la cabeza femoral se dispone medialmente a la línea ilioisquiática.
 
Fig 3. Protusio acetabuli.


- Impingement tipo CAM: suele ser sintomático en varones jóvenes sintomáticos (edad media de 32 años) y consiste en una protusión ósea localizada principalmente en el aspecto anterosuperior de la unión cabeza-cuello femoral, justo lateral a la cicatriz fisaria.
Debido al carácter tridimensional de la deformidad, la imagen de volumen de CT o MR con reformateos radiales secundarios (oblicuos) a lo largo del eje del cuello femoral es más fiable para localizar y cuantificar la deformidad CAM. Con estas técnicas también son observables cambios degenerativos del margen acetabular lateral y quistes subcondrales. Junto con la deformidad tipo CAM se puede identificar lesiones labrales asociadas y signos osteoartritis de cadera.
El parámetro más frecuentemente utilizado para medir el impingement tipo CAM es el ángulo alfa, un parámetro que se relaciona con la esfericidad de la cabeza femoral. Consiste en trazar una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto del contorno de la cabeza femoral que se encuentra a una distancia mayor al radio de la cabeza femoral. Se traza una segunda línea que corresponde al eje del cuello femoral y que atraviesa el centro de la cabeza femoral. El ángulo alfa se forma por ambas líneas, cuanto mayor sea el ángulo, menos esférica será la cabeza femoral. Un ángulo > 55 ° se considera indicativo de una deformidad tipo CAM, pero algunos autores proponen utilizar como punto de corte un ángulo > 60º para obtener un mayor VPP.
 
Fig 4. Ángulo alfa medido en cortes axiales de TC. 





Una amplia revisión sistemática realizada por Wright y cols. en 2015 concluyó que el aumento del ángulo alfa es el único factor pronóstico de impingement femoroacetabular asociado con el desarrollo de la osteoartritis temprana y de desgarro labral.
Fig 5. Los ángulos alfa se pueden medir en cuatro planos a intervalors de 30 º, en las posiciones de 12 a 3 horas del cuadrante anterosuperior de la cabeza femoral.
Tipos de impingement CAM
  • Cuando la irregularidad ósea (Giba) se produce en la porción anterior de la unión cabeza-cuello femoral, se pierde la esfericidad normal de la cabeza femoral, adoptando la forma de una biela  de coche (CAM).
  • Cuando la irregularidad ósea se produce a nivel lateral o anterolateral en la unión entre la cabeza y el cuello femoral, se pierde la concavidad fisiológica, adoptando una morfología en culata de pistola (Pistol grip).

Fig 6. Unión de la cabeza y cuello femoral en forma de "culata de pistola".
  •  Si el ángulo de versión femoral es patológico, es decir, menor a 15º, se produce una retroversión femoral.
 
Fig 7. La tomografía computarizada muestra el ángulo de la versión acetabular. La línea a se dibuja entre ambas esquinas posteriores de los acetabulos. La línea b es tangente a las esquinas anteriores y posteriores del acetábulo. La línea c es perpendicular a la línea a. El ángulo de la versión acetabular es el ángulo entre las líneas b y c.

  • Si el ángulo entre el eje longitudinal del cuello femoral y el eje diafisiario es menor de 120º, se pruduce una coxa vara.
Fig 8. Coxa vara y coxa valga (https://curaame.wordpress.com/2015/05/19/displasia-de-cadera-angulo-acetabular-coxa-valga-y-vara/).

Fuente: 
- Chakraverty JK, Sullivan C, Gan C, Narayanaswamy S, Kamath S. Cam and pincer femoroacetabular impingement: CT findings of features resembling femoroacetabular impingement in a young population without symptoms. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:389-95.
- Vicente M,  Rodríguez-Vigil Junco B, Olalla C, Guadilla Arsuaga J, Sansinanea Jouan X, Saenz Medrano E, et al. Diagnóstico por imagen del atrapamiento femoroacetabular. SERAM 2012/ S-0048.
- Wright AA, Naze GS, Kavchak AE et-al. Radiological variables associated with progression of femoroacetabular impingement of the hip: a systematic review. J Sci Med Sport. 2015;18: 122-7. 
- Yeap PM, Weir-McCall J, Budak  MJ. The pelvic radiograph: walking the fine lines of diagnoses. ECR 2015 / C-243.

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