lunes, 7 de agosto de 2017

Estudio de las escoliosis

En esta ocasión, recomendamos un artículo de la revista Radiographics que versa sobre el estudio de las escoliosis. Como su propio título indica, en este artículo se explica lo que el radiólogo que informa una prueba diagnóstica de un paciente con escoliosis debe conocer; de ahí su marcada utilidad práctica. 

Ángulo de Cobb.

Clasificación de la rotación vertebral según el método de Nash-Moe.


Fuente: Kim H, Kim HS, Moon ES, Yoon CS, Chung TS, Song HT. Scoliosis Imaging:  What Radiologists  Should Know. Radiographics. 2010;30:1823-42.

lunes, 24 de julio de 2017

Edad de máxima incidencia de los diferentes tumores óseos

Presentamos una tabla con la clasificación de los tumores de hueso según la edad de máxima incidencia, obtenida de una presentación elaborada por los doctores Lamelas y Lucero Saa del Hospital de Niños Ricardo Gutierrez (Buenos Aires. Argentina). Hemos seleccionado dicha tabla dada su sencillez y potencial didáctico. 



Se puede acceder a la presentación completa accediendo al siguiente enlace.

martes, 18 de julio de 2017

Proyecciones de macizo facial/ senos para nasales

  • Proyección de Caldwell: es la mejor radiografía para valorar los senos frontales; también permite observar los cornetes y las fosas nasales. 

radiopaedia.org

  Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta nasal.



http://edwin91.blogdiario.com/1478665150/proyeccion-pa-caldwell-/


  • Proyección de Waters (naso-mento-placa): se utiliza para la  valoración de los senos maxilares, frontales y suelo orbitario. 
http://www.upc.com.mx/imagenologia/radiologia/cabeza

Se coloca la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón.

http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-7/page_06.htm

Proyecciones radiográficas de cráneo

  • Proyecciones anteroposterior (frontooccipital) y lateral: existen varios estudios que desaconsejan su indicaciónen en patología traumática, estableciendo la Royal College of Radiologists en el 1981 que no es necesario su uso, invitando a la realización de la TC simple de cráneo en su lugar (1,2). Persiste la controversia en cuanto a su uso en pacientes pediátricos con sospecha de traumatismo no accidental, aunque algún estudio retrospectivo promueve su utilización en menores de 2 años, formando parte de una serie ósea radiográfica (3).
Una de sus indicaciones más aceptadas es para el estudio de lesiones neoplásicas (metástasis de cáncer de mama y mieloma).  

Para la proyección anteroposterior, se coloca al paciente en supino sobre la camilla, con la parte posterior de la cabeza apoyada en un receptor de imagen. Se coloca la cabeza para que el plano sagital medio forme un ángulo recto con el chasis y que coincida con su línea media.

http://www.wikiradiography.net/page/Skull+Radiographic+Anatomy

Para la proyección lateral, se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza inmovilizada en una almohadilla craneal no radiopaca. Se ha de ajustar la cabeza para que el plano sagital medio sea perpendicular a la mesa y la línea interorbitaria sea perpendicular al receptor de imagen. Se apoya el receptor de imagen verticalmente contra la pared lateral de la cabeza, paralelo al plano sagital medio. Existe la posibilidad de hacer la proyección en bipedestación.
 
http://www.wikiradiography.net/page/Skull+Radiographic+Anatomy

  • Proyección de Towne (Axial AP): utilizada para el estudio de la fosa posterior. 

https://tecnicosrayosxblog.wordpress.com/2014/05/21/craneo/

 Para esta proyección, el paciente se coloca en decúbito supino sobre la camilla o con la parte posterior de la cabeza apoyada en el receptor de imagen. Se pone la cabeza de tal modo que el plano sagital medio forme un ángulo recto con el receptor de imagen y que coincida con su línea media.

http://www.tsid.net/radiologia/neuro/craneo.htm

  • Proyección de Hirtz (submentovertical): se utiliza para la valoración de la base del cráneo, fundamentalmente, la fosa media, lo cual incluye los senos esfenoidales y etmoidales.

https://www.slideshare.net/FELIPOL/senos-paranasales-imagenologa


La cabeza del paciente se extiende hasta colocar el eje vertical del cráneo perpendicular a la placa. La posición puede resultar incómoda, sobre todo para el paciente, sobre todo en ancianos y personas con problemas cervicales, por lo que en ocasiones no es posible realizar esta proyección.

Fuente:
  1.  Dacey RG, Alves WM, Rimel RW, et al. Neurosurgical complications after apparently minor head injury. Assessment of risk in a series of 610 patients. J Neurosurg. 1986. 65:203-10.
  2.  Thornbury JR, Masters SJ, Campbell JA. Imaging recommendations for head trauma: a new comprehensive strategy. AJR Am J Roentgenol. 1987. 149:781-3.
  3. Mogbo KI, Slovis TL, Canady AI, et al. Appropriate imaging in children with skull fractures and suspicion of abuse. Radiology. 1998. 208:521-4.

viernes, 14 de julio de 2017

Proyecciones fundamentales en la radiografía de hombro

Vamos a abordar algunas de las proyecciones de conocimiento obligado para el estudio radiográfico del hombro. 

  • Proyección anteroposterior: el paciente se coloca en bipedestación, apoyando el hombro afecto sobre el receptor de imagen. El brazo se supina y abduce ligeramente, separándolo del cuerpo. El receptor se coloca de modo que el borde superior se encuentre al menos 5 cm por encima del hombro. 
http://radiologia010.blogspot.com.es/2010/09/hombro.html

Esta proyección debería mostrar claramente el espacio articular gleno-humeral. Junto con la axilar, compone una de las dos proyecciones que suelen utilizarse de rutina para explorar el hombro.

  • Proyección anteroposterior oblicua o proyección de Grashey: permite la valoración tangencial del espacio articular. Se coloca al paciente de forma similar a la proyección anteroposterior convencional, rotando externamente el hombro unos 30º con el fin de emplazar el plano de la cavidad glenoidea perpendicular al receptor de imagen. 
http://rayos-5.blogspot.com.es/2010/06/articulacion-del-hombro-proyeccion_14.html

http://publicacionesmedicina.uc.cl/ImagenesTMT/14.html

  • Proyección anteroposterior con rotación externa: permite diagnosticar fracturas de troquíter, frecuentemente ocultas en las proyecciones anteroposteriores en posición neutra. 

  • Proyección axial o axilar: la proyección axial superoinferior se realiza con el paciente sentado junto a la mesa, la cual se baja a la altura de la cintura. Se abduce el hombro del brazo radiografiado sobre el receptor de imagen unos 45º, si la lesión lo permite. 
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ImagenesTMT/15.html


Una alternativa a esta proyección es la proyección axial inferosuperior mediante el método de Lawrence, tal y como se aprecia en la imagen posterior. Se coloca al paciente en decubito supino, elevando el hombro, la cabeza y el codo alrededor de 7 a 10 cm, abduciendo el brazo, manteniendo el humero en rotacion externa y ajustando el antebrazo y la mano en una posicion cómoda.

http://wwwrayitos2011.blogspot.com.es/2011/06/articulacion-del-hombro-proyeccion.html
 Esencialmente, esta exploración debe recoger la cabeza del húmero, el acromion, la apófisis coracoides y la cavidad glenoidea.
  • Proyección transescapular o en "Y":  el paciente se encuentra en bipedestación o sentado con la cara lateral del brazo estudiado apoyada en el receptor de imágenes, que se ajusta para que la axila quede en el centro. El hombro contralateral se eleva para formar un ángulo de 60º entre el tronco y el receptor. 


https://codebrowninmypants.wordpress.com/2013/08/01/shoulder-x-ray-crib-sheet/
 Esta proyección es útil en el estudio de la inestabilidad glenohumeral.
  • Proyección outlet: se realiza igual que la proyección en Y pero con una angulación caudal de tubo de 10º.  
https://www.slideshare.net/miguelox360/rx-de-hombro

Permite la valoración del atrapamiento subacromial, permitiendo caracterizar la morfología acromial, los cambios involutivos de la articulación acromioclavicular y los espolones óseos subacromiales en la inserción del ligament coracoacromial. 

  • Proyección lateral transtorácica: se coloca al paciente en bipedaestacion o en decubito supino, levantando el brazo no afectado sobre la cabeza. Se realiza en pacientes con movilidad limitada de la extremidad, con el inconveniente de la superposición de estructuras torácicas. 
http://rayos-5.blogspot.com.es/2010/06/hombro-proyeccion-lateral-transtoracica.html

http://www.radtechonduty.com/2012/02/transthoracic-lateral-projection.html

jueves, 22 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo medial (II)


  • Tobillo medial: tendón largo del hallux.
En la misma posición utilizada para evaluar el tendón tibial posterior, se despaza el transductor anteriormente para identificar el tendón flexor largo del hallux. Se puede utilizar la flexión-extensión pasiva del dedo gordo para evaluar este tendón mientras se curva sobre la parte posterior del astrágalo. Es recomendable seguir este tendón en el plano de eje corto mientras pasa bajo el sustentaculum tali y cruza el flexor largo del dedo.


http://www.jtphysio.com/flexor-hallucis-longus/

  • Tobillo medial: ligamento deltoideo.
La parte posterior del ligamento del deltoideo se examina en posición de flexión dorsal del pie, a través de planos coronales. El borde superior del transductor se mantiene sobre la punta del maléolo medial, mientras que el borde inferior se gira ligeramente en sentido posterior. 


El ligamento está compuesto de dos capas:

https://entrenamientoyreadaptacionjr.wordpress.com/
- Capa superficial
  • Ligamento tibio-calcáneo
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=374775
  • Ligamento tibio-navicular
  • Ligamento tibiotalar posterior superficial
  • Ligamento de Spring

- Capa profunda: esta capa es intra-articular y está cubierta por sinovio
  • Ligamento tibiotalar anterior 
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=374775

  • Ligamento tibiotalar posterior profundo

Fuente: 

martes, 20 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo medial (I)

  • Tobillo medial: tendón tibial posterior y flexor digitorum longus.
Para realizar este estudio una opción válida es colocar al paciente en decúbito supino con la pierna girada lateralmente. Una almohada pequeña debajo del maléolo lateral puede ayudar a mejorar el contacto entre el transductor y la piel sobre el tobillo medial. Es recomendable iniciar el examen con el estudio de los tendones. 




Colocar el transductor detrás del maléolo medial. Inicialmente se estudia el tendón tibial posterior en su eje corto desde la unión miotendinosa hasta su inserción distal. Se puede comprobar la presencia de un hueso navicular accesorio en exploraciones de eje largo sobre la inserción del tibial posterior.


http://www.osteopatiaalicante.com/lesiones/tenosinovitis-del-tibial-posterior-en-osteopatia-en-alicante/

La exploración del flexor largo de los dedos (flexor digitorum longus), examinando el tendón en su plano transverso desde detrás del maleolo hasta alcanzar el sustentaculum tali.

  • Tobillo medial: tunel tarsiano y nervio tibial. 
Mientras se sigue este trayecto, es interesante observar el retináculo del flexor, los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial con sus ramas divisionales (nervios plantar medial y lateral). 

a, arteria tibial posterior; MM, maléolo medial; V, venas tibiales posteriores; Puntas de flecha vacías, tendón de flexor largo del dedo largo; Puntas de flecha blancas, flexor etinaculum; Flechas blancas, tendón tibial posterior


Fuente: 
Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.

lunes, 19 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo lateral

  • Tobillo lateral: tendones peroneos.
Para explorar los tendones peroneos, se coloca el transductor por detrás del maleolo lateral. Es de mayor interés su estudio en el plano transversal que en el longitudinal. Es aconsejable realizar un barrido unos 5 cm por encima del maleolo y seguir su porción inframaleolar hasta sus inserciones distales: el tendón peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y el tendón peroneo largo se inserta en la cara plantar del primer cuneiforme y del primer metatarsiano.

Tenosinovitis de los tendones peroneos

Cuando se sospecha clínicamente la subluxación intermitente de los peroneos, realizar el estudio en reposo y durante la flexión dorsal y la eversión del pie contra la resistencia, colocando el transductor en un plano transversal sobre ellos, a nivel del maléolo lateral. La eversión de estrés puede hacerse mientras se empuja con la mano libre del examinador en el antepié del paciente, para ver sutil subluxación o distensión del retináculo superior.



Fuente: 

domingo, 18 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo anterior (II)

  • Tobillo anterior: Receso anterior del tobillo. 

Para examinar el receso anterior de la articulación tibiotalar se debe colocar el transductor en el plano longitudinal medio sobre el dorso del tobillo. 

Sinovitis tibiotalar en paciente con artritis reumatoide. https://www.wjgnet.com/2218-5836/full/v5/i5/574.htm

  • Tobillo anterior: ligamento talofibular.
Tras una leve inversión del pie que permite estirar los ligamentos laterales, desplazamos el transductor lateralmente hasta colocarlo en paralelo al ligamento talofibular.

Añadir leyenda


Una pequeña almohada debajo del maleolo medial puede ayudar a mejorar el contacto entre el transductor y la piel sobre el tobillo lateral.



Cuando la rotura del ligamento es dudosa, se puede realizar una prueba dinámica de cajón anterior por ecografía: se coloca al paciente inclinado con el pie, en flexión e inversión plantar, colgando sobre el borde de la mesa de examen mientras se tira del antepié. Cuando el ligamento se rompe, el desplazamiento anterior del astrágalo con respecto a la tibia hará más evidente el gap ligamentoso.

Posición de estudio del ligamento talofibular

  • Tobillo anterior: ligamento tibiofibular anterior.
Manteniendo la posición del pie que utilizábamos para estudiar el ligamento talofibular, se mantiene el borde posterior del transductor en el maléolo lateral y se gira su borde anterior hacia arriba hasta alinearse con el ligamento tibiofibular anterior.

 
Posición de estudio del ligamento tibiofibular

  • Tobillo anterior: ligamento peroneocalcáneo. 
Se  coloca el transductor sobre la punta del maléolo lateral y su borde inferior ligeramente posterior, hacia el talón. La flexión dorsal del pie tensa el ligamento y facilita su visualización. 

 
http://temadeporte.blogspot.com.es/2013/10/la-importancia-de-una-buena-flexion.html

Este ligamento (flechas) transcurre medialmente con respecto a los tendones peroneos y lateral al calcáneo y maleolo lateral (ML).




Fuente: 
Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.
- Suzuki T. Power Doppler ultrasonographic assessment of the ankle in patients with inflammatory rheumatic diseases. World J Orthop 2014; 5: 574-584.

jueves, 18 de mayo de 2017

Osículos accesorios del pie

A continuación aportamos una lista con los osículos accesorios más habituales del pie y cuyo conocimiento es imprescindible para cualquier radiólogo que informe musculoesquelético.

  • Os peroneum
Puede producir patología (síndrome del os peroneum) incluyendo fractura, tenosinovitis del peroneo largo y rotura del tendón del peroneo largo.



  • Os subfibulare
Los osículos subfibulares suelen ser asintomáticos, aunque eventualmente pueden causar síndromes dolorosos o cambios degenerativos en respuesta al trauma. su diagnóstico diferencial se debe hacer con la fractura por avulsión del maléolo lateral

https://twitter.com/hashtag/noneurotoday

  • os subtibiale
Por lo general son asintomáticos, aunque eventualmente pueden causar síndromes dolorosos o cambios degenerativos en respuesta al sobreuso y al trauma.

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la fractura maleolar y con la osificación post-traumática del complejo del ligamento deltoideo.

http://blog.livedoor.jp/soshi_sports/archives/1107385.html

  • os tibiale externum (escafoides accesorio)
https://thirdeye-radiologysite.blogspot.com.es/2009/10/os-tibiale-externun-accessory-navicular.html
Este hueso accesorio se detecta hasta en el 10 % de la población y es bilateral en el 70%.

Geist clasifica a este osículo en diferentes tipos en función de características como su localización y la presencia o no de fusión cartilaginosa y ósea a la tuberosidad navicular.

https://es.pinterest.com/pin/507429082986988383/

  • os trigonum
Presente en el 7 % de los individuos adultos. Debe diferenciarse de una fractura-avulsión del tubérculo lateral del astrágalo (fractura de Sheperd) o de una fractura del proceso de Stieda.

https://nl.wikipedia.org/wiki/Os_trigonum

  • os calcaneus secundarius
Se trata de un osículo accesorio del proceso calcáneo anterior presente en hasta un 5% de la población en el examen cadavérico. El osículo puede ser una causa de dolor en el tobillo, siendo su diagnóstico diferencial con la fractura-avulsión del ligamento bifurcado en el proceso anterior del calcáneo. 


  • os intermetatarseum
Aparece en el 4% de los individuos. Por lo general es asintomática y un hallazgo incidental, aunque puede ser una causa de dolor dorsal del pie medio.

Se puede clasificar en tres tipos: 
Se puede clasificar en tres tipos básicos:

- Libre: es un ossículo completamente independiente y que no muestra ninguna conexión ósea o articular con ninguna estructura
- Articular: puede formar una articulación sinovial con el primer o segundo metatarsiano o el cuneiforme mediano.
- Fundido:  se ve como una proyección ósea entre el primer y el segundo espacio intermetatarsiano.


http://appliedradiology.com/articles/accessory-ossicles-and-sesamoid-bones-spectrum-of-pathology-and-imaging-evaluation
  • os supratalare
Presente en el 1% de los pacientes y casi siempre asintomático. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el os supranaviculare (también visto en estrecha proximidad al margen superior del escafoides), con el os talotibiale y con la fractura por avulsión


  • multipartite hallux sesamoid
Variante frecuente, observable en más del 33% de los pacientes. Es más frecuente encontrar un hueso sesamoideo bipartito que tripartito. 

El diagnóstico diferencial más usual es con la fractura del hallux sesamoideo. 



  • os supranaviculare
Presente en menos del 1% de la población. 

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Os_supranaviculare.jpg


Fuente: 
- Espejo Antúnez L, Cardero Duránb MA, Caro Puértolas B, Mayordomo Acevedoc R. estudio de casos. Importancia de la presencia de os peroneum y el síndrome de fricción en el diagnóstico diferencial de la tendinopatía peronea. Fisioterapia. 2011;33:183-186.

domingo, 7 de mayo de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo anterior (I)

En la presente entrada aportamos un protocolo de exploración de tobillo, obtenido de la web de la ESSR (European Society of MusculoSkeletal Radiology).


  • Tobillo anterior: tendones extensores.


La exploración puede inciarse con el paciente sentado en la cama de examen, con la rodilla flexionada 45 ° de modo que la superficie plantar del pie se encuentra plana sobre la mesa. Alternativamente, el paciente puede permanecer en decúbito supino con el pie libre para permitir la manipulación por el examinador durante el estudio.

Colocar el transductor en el plano axial y barrerlo hacia arriba y hacia abajo sobre el dorso del tobillo Estructuras a examinar:
- Tibial anterior.
- Extensor largo del dedo gordo.
- Extensor común de los dedos (Estos tendones deben ser examinados en toda su longitud a partir de la unión miotendinosa).

https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/eb/90/57/eb905737946f1f2bef1907dbea6e0f22.jpg

- Arteria tibial anterior.
- Nervio peroneo profundo.
- Retináculo extensor.








Fuente: 
- Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.
Raghavendra M. Deep peroneal nerve block. Medscape.