domingo, 25 de enero de 2015

Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery

En la TC previa a una cirugía sinusal endoscópica, el papel del radiólogo es el de informar sobre cinco puntos clave: 

1. El grado de opacificación del seno.
2. La presencia de una opacificación de las vías de drenaje de los senos paranasales.
3. La existencia de variantes anatómicas.
4. La existencia de variantes críticas.
5. El estado de los tejidos blandos del cerebro, el cuello y las órbitas. 

Estos objetivos se pueden cubrir con un enfoque sistemático a la TC en el coronal, axial, sagital.


1. Grado de opacificación del seno:

- Engrosamiento de la mucosa.

- Opacidad o masa sinusal: la opacificación de alta atenuación representa, por lo general, secreciones viscosas o desecadas pero también plantea la posibilidad de la coexistencia de una infección fúngica invasiva. Este diagnóstico altera técnica quirúrgica ya que el tratamiento requiere la eliminación completa de los residuos de hongos.

- Cambios óseos asociados de erosión, esclerosis o expansión del seno: cuando existe dehiscencia ósea adyacente a la opacidad sinusal, deben ser considerados en el diagnóstico algunos imitadores de la enfermedad del seno, tales como tumores y cephaloceles.


2.  Opacificación de las vías de drenaje de los senos paranasales:

- El plano coronal muestra mejor el complejo osteomeatal y se correlaciona con la endoscopia. El complejo osteomeatal es el sitio más común de la enfermedad inflamatoria y sirve como vía final drenaje para el maxilar, etmoidal anterior y los senos frontales al meato medio.

Complejo osteomeatal (punta de flecha blanca).

- El plano axial es valioso para la identificación de la lámina basal, que divide los senos etmoidales anterior y posterior. La ostia esfenoidal y el recreo esfenoetmoidal también están bien representados en las imágenes axiales. 

- El uso del plano sagital a menudo se utiliza menos. Permite una excelente evaluación de la escotadura frontal y vía de drenaje de los senos frontales. Este plano también permite mostrar el drenaje de las celdillas etmoidales anteriores en el meato medio y de lasceldillas etmoidales posteriores en el hueco esfenoetmoidal.


Septo nasal formado por la lámina perpendicular de la lámina papirácea (PP), el hueso vómer (V) y por el septo cartilaginoso (SC)

3. Variantes anatómicas:

- Tabique nasal: las desviaciones del tabique y los espolones se visualizan mejor en el plano coronal. Es posible que el paciente requiera una septoplastia antes de realizar la cirugía de los senos, para tener un buen acceso quirúrgico. Del mismo modo, la reducción de los cornetes nasales se puede realizar cuando existe una obstrucción edematosa del cornete nasal inferior.

- Complejo osteomeatal: En raras ocasiones, la concha bullosa se ​​complica por un pólipo, quiste, piocele o mucocele. Otra variante importante es la desviación lateral de la apófisis unciforme, que puede aumentar el riesgo de lesión de la pared orbital medial durante uncinectomía.

- Receso frontal: las variantes anatómicas del receso frontal se aprecian mejor en las imágenes sagitales. El receso frontal se puede reducir por la ampliación de la celda limítrofe de Agger Nasi y por la bulla etmoidal, o bien por la presencia de celdillas etmoidales anteriores en el receso frontal. El no resecar estas celdillas durante la cirugía endoscópica del seno frontal puede conducir a la enfermedad recurrente.


4. Variantes críticas:

Las variantes críticas se aprecian mejor en el plano coronal. 

- Lámina cribosa: La lámina lateral es la parte más delgada de la lámina cribosa y corre el riesgo de fracturarse durante la cirugía endoscópica funcional del seno, especialmente cuando las fosas nasales son profundas o asimétrica. (La profundidad de las fosas nasales se puede gradar según la clasificación de Keros). Las fracturas de la lámina cribosa pueden causar defectos en la dura madre y óseos, los cuales pueden producir complicaciones precoces como la meningitis ascendente y complicaciones tardías como la hipotensión intracraneal por la fuga de LCR, meningocele o meningoencefalocele.

- Lamina papirácea: la dehiscencia congénita o postraumático de la lámina papirácea puede proporcionar una ruta directa hace más probable que la cirugía sinusal pueda producir lesiones orbitarias. Las lesiones más comunes son la laceración medial del músculo recto, el hematoma orbitario y la fibrosis orbitaria. La arteria etmoidal anterior transcurre a través de un canal óseo que conforma la lámina papirácea en su límite medial, siendo esta estructura como un punto de referencia quirúrgica. Cuando su trayecto va debajo de la base del cráneo a través de las celdillas etmoidales, la arteria puede sufrir lesiones que pasen inadvertidas a inicialmente. La retracción de una arteria cortada en la órbita puede causar un hematoma orbitario, el cual requerirá una descompresión urgente.

- Senos esfenoidales: la dehiscencia ósea focal del seno esfenoidal puede exponer al nervio óptico, a la arteria carótida interna y al nervio trigémino a ser lesionados por instrumentos quirúrgicos. El nervio óptico también puede estar en riesgo cuando las celdillas Onodi, que son variantes de las celdillas etmoidales posteriores, están presentes.


5. Patología de partes blandas:

Las imágenes obtenidas con la ventana de tejidos blandos se pueden utilizar para detectar la extensión de la enfermedad extrasinusal. También permiten detectar lesiones de forma incidental en el cerebro, órbita y cuello, las cuales pueden simular los síntomas de las sinusitis y pueden requerir un manejo diferente.



Fuente: Hoang JK, Eastwood JD, Tebbit CL, Glastonbury CM. Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery. AJR Am J Roentgenol. 2010 Jun;194:527-36.

No hay comentarios:

Publicar un comentario