sábado, 31 de enero de 2015

Lesiones óseas líticas II (osteoblastoma)

FOG MACHINES:

F: fibrous dysplasia or fibrous cortical defect (FCD)
O: osteoblastoma
G: giant cell tumour (GCT)
M: metastasis(es)/myeloma
A: aneurysmal bone cyst (ABC)
C: chondroblastoma or chondromyxoid fibroma
H: hyperparathyroidism (brown tumour)
I: infection (osteomyelitis)
N: non-ossifying fibroma (NOF)
E: enchondroma or eosinophilic granuloma (EG)
S: simple (unicameral) bone cyst



Osteoblastoma

Estamos ante un tumor muy poco frecuente pero que incluimos en la lista debido a que puede adoptar una presentación radiológica similar a la de otros tumores óseos líticos como el quiste óseo aneurismático o como el osteoma osteoide. Puede diagnosticarse un quiste óseo aneurismático secundario al osteoblastoma en el 20% de los casos. Su histología suele ser similar a la del osteoma osteoide y está muy vascularizado. Se diagnostica entre la segunda y tercera década de vida. Aunque suele ser benigno, existe una variante agresiva. 

La localización típica del osteoblastoma es en los elementos posteriores de las vértebras, ubicación cuyo diagnóstico diferencial también incluye otras lesiones osteolíticas como el quiste óseo aneurismático y la tuberculosis. También puede localizarse en la metáfisis y diáfisis distal de los huesos largos. 

Esta lesión puede ser subclínica aunque también puede presentarse como una escoliosis dolorosa. Suele producir un dolor sordo que, a diferencia del osteoma osteoide, empeora por la noche y no responde bien a los salicilatos.

http://www.tumorsurgery.org/tumor-education/bone-tumors/types-of-bone-tumors/osteoblastoma.aspx


Radiografía simple

Lesión predominantemente lítica y con un borde de esclerosis reactiva. En ocasiones asocia calcificaciones moteadas. Suele tener un crecimiento rápido y expansivo, con rotura de la cortical en ocasiones. No es extraño que se asocie con una masa de partes blandas. 


TC:

Hallazgos similares a los descritos en la radiografía pero es más sensible para detectar la mineralización de la matriz interna. 


MRI:

Hallazgos no específicos. Sobreestima la lesión.

T1: hipo e isointenso con áreas de calcificación hipointensas.
T2: hipo e isointenso con áreas de calcificación hipointensas.
T1 C + (Gd): gran captación de contraste debido a la hipervascularización, con captación también de las partes blandas periféricas a la lesión.


Medicina Nuclear:

Intensa captación en TC99m MDP o HMDP, lo cual representa un alto turnover óseo.



Fuentes: 

- Helms C. Lesiones que no hay que tocar. En: Helms C. Fundamentos de radiología del esqueleto. Madrid. Ed. Marban. 1993.

- radiopaedia.org

lunes, 26 de enero de 2015

Lesiones óseas líticas I (Displasia fibrosa)

Vamos a realizar un repaso breve a los rasgos más característicos de los diferentes tipos de lesiones osteolíticas, introduciendo el diagnóstico diferencial con una conocida regla memotécnica.


FOG MACHINES:

F: fibrous dysplasia or fibrous cortical defect (FCD)
O: osteoblastoma
G: giant cell tumour (GCT)
M: metastasis(es)/myeloma
A: aneurysmal bone cyst (ABC)
C: chondroblastoma or chondromyxoid fibroma
H: hyperparathyroidism (brown tumour)
I: infection (osteomyelitis)
N: non-ossifying fibroma (NOF)
E: enchondroma or eosinophilic granuloma (EG)
S: simple (unicameral) bone cyst



Displasia fibrosa

Se trata de un proceso congénito benigno similar que se manifiesta como un defecto en la diferenciación osteoblástica y en la maduración ósea, con sustitución progresiva de hueso normal por tejido óseo inmaduro. Tiene predilección por los huesos largos y manifiesta una variada apariencia radiográfica que la lleva a ser la gran simuladora de las lesiones osteolíticas. Por lo general no requiere tratamiento. 


http://osteomuscular.com/TUMORES/fibrodispl.html


Tipos: 

  • Monostótica: afecta a un único hueso (70-80%). Su localización más frecuente son las costillas (28%), seguidas por el húmero proximal (23%), la tibia, elcráneo, huesos faciales y el húmero. En caso de localizarse en la tibia o en la mandíbula, debe hacerse el diagnóstico diferencial con el adamantimoma, tumor maligno que tiene una presentación radiológica e histológica parecida a la de la displasia fibrosa. 
  • Poliostótica: afecta a múltiples huesos (20-30%). A menudo afecta a un único lado o extremidad. Por este orden, se ven afectados el fémur (91%), tibia (81%), pelvis (78%), pie (73%), costillas, cráneo y huesos de la cara.

  • Displasia fibrosa craneofacial: localizada en cráneo y macizo facial exclusivamente.
  • Querubinismo: trastorno autosómico dominante que afecta a la mandíbula y al maxilar. Realmente no es un tipo de displasia fibrosa. 

Suele diagnosticarse por debajo de los 30 años (75%), teniendo una incidencia más alta en el grupo de 3-15 años. La asociación de su forma poliostótica con pubertad precoz y manchas "café con leche" conforma el síndrome de McCune-Albright. 

Aunque a veces puede ser diagnosticada debido a su crecimiento expansivo o a la compresión de estructuras vecinas, lo habitual es que no den clínica. La existencia de una lesión osteolítica en un hueso largo asociada a dolor casi descarta la displasia fibrosa.



Radiografía simple

Lesión expansiva con aspecto de vidrio esmerilado que puede tener un aspecto mixto pero que también puede ser completamente radiolúcida o completamente esclerosa. Dicha lesión suele estar bien circunscrita, no observándose nunca reacción perióstica


TC:

En la mayoría de los casos produce lesiones en vidrio esmerilado (56%), aunque puede mostrarse como una lesión homogéneamente esclerosa o lítica. Presenta bordes bien definidos y expansión ósea


MRI:

No es la mejor técnica para diferenciar la displasia ósea fibrosa de otras entidades. 

T1: señal heterogénea, por lo general intermedia.
T2: señal heterogénea, por lo general baja.
T1 C + (Gd): captación heterogénea de contraste.


Medicina Nuclear:

Demuestra una mayor captación del trazador en Tc 99 en la gammagrafía ósea, incluso en los pacientes adultos donde la lesión permanece activa metabólicamente.



Fuentes: 

- Helms C. Lesiones que no hay que tocar. En: Helms C. Fundamentos de radiología del esqueleto. Madrid. Ed. Marban. 1993.

radiopaedia.org

domingo, 25 de enero de 2015

Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery

En la TC previa a una cirugía sinusal endoscópica, el papel del radiólogo es el de informar sobre cinco puntos clave: 

1. El grado de opacificación del seno.
2. La presencia de una opacificación de las vías de drenaje de los senos paranasales.
3. La existencia de variantes anatómicas.
4. La existencia de variantes críticas.
5. El estado de los tejidos blandos del cerebro, el cuello y las órbitas. 

Estos objetivos se pueden cubrir con un enfoque sistemático a la TC en el coronal, axial, sagital.


1. Grado de opacificación del seno:

- Engrosamiento de la mucosa.

- Opacidad o masa sinusal: la opacificación de alta atenuación representa, por lo general, secreciones viscosas o desecadas pero también plantea la posibilidad de la coexistencia de una infección fúngica invasiva. Este diagnóstico altera técnica quirúrgica ya que el tratamiento requiere la eliminación completa de los residuos de hongos.

- Cambios óseos asociados de erosión, esclerosis o expansión del seno: cuando existe dehiscencia ósea adyacente a la opacidad sinusal, deben ser considerados en el diagnóstico algunos imitadores de la enfermedad del seno, tales como tumores y cephaloceles.


2.  Opacificación de las vías de drenaje de los senos paranasales:

- El plano coronal muestra mejor el complejo osteomeatal y se correlaciona con la endoscopia. El complejo osteomeatal es el sitio más común de la enfermedad inflamatoria y sirve como vía final drenaje para el maxilar, etmoidal anterior y los senos frontales al meato medio.

Complejo osteomeatal (punta de flecha blanca).

- El plano axial es valioso para la identificación de la lámina basal, que divide los senos etmoidales anterior y posterior. La ostia esfenoidal y el recreo esfenoetmoidal también están bien representados en las imágenes axiales. 

- El uso del plano sagital a menudo se utiliza menos. Permite una excelente evaluación de la escotadura frontal y vía de drenaje de los senos frontales. Este plano también permite mostrar el drenaje de las celdillas etmoidales anteriores en el meato medio y de lasceldillas etmoidales posteriores en el hueco esfenoetmoidal.


Septo nasal formado por la lámina perpendicular de la lámina papirácea (PP), el hueso vómer (V) y por el septo cartilaginoso (SC)

3. Variantes anatómicas:

- Tabique nasal: las desviaciones del tabique y los espolones se visualizan mejor en el plano coronal. Es posible que el paciente requiera una septoplastia antes de realizar la cirugía de los senos, para tener un buen acceso quirúrgico. Del mismo modo, la reducción de los cornetes nasales se puede realizar cuando existe una obstrucción edematosa del cornete nasal inferior.

- Complejo osteomeatal: En raras ocasiones, la concha bullosa se ​​complica por un pólipo, quiste, piocele o mucocele. Otra variante importante es la desviación lateral de la apófisis unciforme, que puede aumentar el riesgo de lesión de la pared orbital medial durante uncinectomía.

- Receso frontal: las variantes anatómicas del receso frontal se aprecian mejor en las imágenes sagitales. El receso frontal se puede reducir por la ampliación de la celda limítrofe de Agger Nasi y por la bulla etmoidal, o bien por la presencia de celdillas etmoidales anteriores en el receso frontal. El no resecar estas celdillas durante la cirugía endoscópica del seno frontal puede conducir a la enfermedad recurrente.


4. Variantes críticas:

Las variantes críticas se aprecian mejor en el plano coronal. 

- Lámina cribosa: La lámina lateral es la parte más delgada de la lámina cribosa y corre el riesgo de fracturarse durante la cirugía endoscópica funcional del seno, especialmente cuando las fosas nasales son profundas o asimétrica. (La profundidad de las fosas nasales se puede gradar según la clasificación de Keros). Las fracturas de la lámina cribosa pueden causar defectos en la dura madre y óseos, los cuales pueden producir complicaciones precoces como la meningitis ascendente y complicaciones tardías como la hipotensión intracraneal por la fuga de LCR, meningocele o meningoencefalocele.

- Lamina papirácea: la dehiscencia congénita o postraumático de la lámina papirácea puede proporcionar una ruta directa hace más probable que la cirugía sinusal pueda producir lesiones orbitarias. Las lesiones más comunes son la laceración medial del músculo recto, el hematoma orbitario y la fibrosis orbitaria. La arteria etmoidal anterior transcurre a través de un canal óseo que conforma la lámina papirácea en su límite medial, siendo esta estructura como un punto de referencia quirúrgica. Cuando su trayecto va debajo de la base del cráneo a través de las celdillas etmoidales, la arteria puede sufrir lesiones que pasen inadvertidas a inicialmente. La retracción de una arteria cortada en la órbita puede causar un hematoma orbitario, el cual requerirá una descompresión urgente.

- Senos esfenoidales: la dehiscencia ósea focal del seno esfenoidal puede exponer al nervio óptico, a la arteria carótida interna y al nervio trigémino a ser lesionados por instrumentos quirúrgicos. El nervio óptico también puede estar en riesgo cuando las celdillas Onodi, que son variantes de las celdillas etmoidales posteriores, están presentes.


5. Patología de partes blandas:

Las imágenes obtenidas con la ventana de tejidos blandos se pueden utilizar para detectar la extensión de la enfermedad extrasinusal. También permiten detectar lesiones de forma incidental en el cerebro, órbita y cuello, las cuales pueden simular los síntomas de las sinusitis y pueden requerir un manejo diferente.



Fuente: Hoang JK, Eastwood JD, Tebbit CL, Glastonbury CM. Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery. AJR Am J Roentgenol. 2010 Jun;194:527-36.

sábado, 24 de enero de 2015

Claudicación intermitente. Estadios clínicos de Fontaine

La claudicación intermitente es un estadio de la arteriopatía periférica de extremidades inferiores que se manifiesta con dolor en una extremidad durante el ejercicio físico, que hace al paciente detenerse y que se alivia con el reposo. Debido al desarrollo de circulación colateral, la oclusión de un vaso sólo suele producir isquemia arterial cuando supera el 70% del diámetro del mismo.

Introducimos la clasificación de Fontaine, la cual permite hacer una valoración de los diferentes estadios clínicos de la claudicación intermitente. También aportamos una correlación de los diferentes estadios de esta clasificación con diferentes rangos en el índice tobillo-brazo:

http://www.alceingenieria.net/zeneca/caso3/cisquemia.htm

jueves, 8 de enero de 2015

Vías ópticas. Quiasma, cintilla óptica, vías retrogeniculadas.

Presentamos un artículo muy interesante de cara a entender las diferentes lesiones de la vía clínica y la clínica asociada. Es de interés para el radiólogo saber detectar las pistas que una buena exploración oftalmológica puede aportar, permitiendo localizar el probable nivel de la vía óptica afecto (nervio óptico, quiasma, cintilla ópticas, núcleo geniculado, etc) incluso antes de inciciar la prueba de imagen. 



Fuente: Roig C. Vías ópticas. Quiasma, cintilla óptica, vías retrogeniculadas. Neurol Supl 2007;3(8):27-33.

Accesible en: 

miércoles, 7 de enero de 2015

Segmentos de las arterias cerebrales



Para un mejor conocimiento de la segmentación de las arterias que componen el polígono de Willis, introducimos un par de enlaces a webs donde tratan este tema: 




Variantes anatómicas del polígono de Willis

Vamos a abordar las variantes del polígono de Willis según la clasificación establecida por Riggs en una serie de 1647 autopsias. Para ilustrar con ejemplos cada tipo, usaremos un artículo publicado en la revista Anales de Radiología de México por el Dr Bernardo Boleaga-Durán y cols.

Como recordatorio de los segmentos de las arterias más importantes del polígono de Willis, pueden consultar una entrada específica en el blog pulsando aquí.

Tipo 1. Polígono de Willis simétrico con un lado de menor calibre que el otro: Algunos autores han demostrado una correlación entre las variaciones en el territorio de la circulación posterior y el patrón de dominancia coronario. En diferentes series publicadas, parece que las variantes anatómicas son algo más frecuentes en el lado derecho, aunque no siempre de forma estadísticamente significativa.  

Tipo 2. Simetría del Polígono de Willis pero todos sus componentes presentan un calibre reducido.

Tipo 3. Hipoplasia unilateral del segmento A1 de la Arteria cerebral anterior (ACA): el segmento A1 de la ACA es hipoplásico en un 9,6-10% de los casos. Más rara es la ausencia completa del segmento horizontal A1 de la ACA. No es común encontrar arterias comunicantes anteriores (ACoA)dobles o triples. En un 15% puede haber una hipoplasia de ACoA y su ausencia es infrecuente (4%).

Tipo 4. Hipoplasia unilateral del segmento P1 de la arteria cerebral posterior (ACP): la hipoplasia de la arteria comunicante posterior (ACoP), de forma uni o bilateral,se presenta del 34 al 40,7% de los casos. La del segmento P1 en un ,2%. En un 20%, la ACoP se origina de la arteria carótida interna (ACI) y suele haber hipoplasia o atresia del segmento P1, siendo denominada esta variante "configuración fetal".



Tipo 5. Hipoplasia bilateral del segmento P1 de la ACP.



Tipo 6. Hipoplasia bilateral del segmento P1 de la ACP con hipoplasia unilateral del segmento A1 de la ACA en el mismo lado: en un 8,2% se ha observado una hipoplasia del segmento P1, asociado a una hipoplasia de la ACA en un 7,2% adicional.




Tipo 7. Hipoplasia unilateral del segmento P1 de la ACP con hipoplasia contralateral del segmento A1 de la ACA.




Tipo 8. Hipoplasia bilateral del segmento P1 de la ACP con hipoplasia del segmento A1 de la ACA.



Fuente: Boleaga-Durán, Ameller-Terrazas S, Criales-Cortés JL. Variantes anatómicas del círculo arterial de la base del cráneo. Anales de Radiología México. 2004; 4:239-44. 

domingo, 4 de enero de 2015

Paracentesis II

En el primer artículo del 2015 ofrecemos algunos enlaces para complementar la información aportada en la anterior entrada (Paracentesis I).

En primer lugar, facilitamos un artículo obtenido de la web de la "American College of Emergency Physicians" que hace una revisión del procedimiento de paracentesis con guía ecográfica. Como el lector comprobará, el proceso no es muy diferente al descrito en la paracentesis sin guía de imagen.


En segundo lugar, aportamos una pequeña secuencia de vídeo explicando la técnica, obtenida de la sección "education" de la web www.sonosite.com