lunes, 24 de marzo de 2014

Pneumomediastinum: old signs and new signs

http://massiel-rodriguez17.blogspot.com.es/2013/03/examen-del-torax_12.html

Hoy revisamos un artículo clásico sobre las formas de manifestarse el neumomediastino en la radiografía simple de tórax. 

El neumomediastino consiste en la presencia de aire entre los tejidos del área mediastínica, producida por la ruptura de alveolos, por la laceración del árbol traqueobronquial, por la ruptura del tracto gastrointestinal (fundamentalmente del esófago) o bien debido al paso de aire extraluminal al mediastino desde la zona cervical, pared torácica o retroperitoneo. 

Aunque el neumomediastino es con frecuencia asintomático, en ocasiones puede producir dolor torácico y disnea. La distensión de la pleura mediastínica por el neumomediastino puede producir su ruptura, llevando a que éste se acompañe en ocasiones de neumotórax. También es posible, aunque raro, que el neumomediastino se manifieste con hipotensión, debido a que puede producir un efecto compresivo que disminuya el retorno venoso hacia el corazón. 

Hallazgos radiográficos: 

El neumomediastino se manifiesta con líneas o burbujas radiolucentes que circunscriben las estructuras mediastínicas, elevando la pleura visceral y. con frecuencia, extendiéndose al cuello y a la pared torácica. Lo más habitual es encontrar la colección de aire adyacente al borde cardiaco izquierdo. 

En ocasiones, el neumomediastino es más evidente en la radiografía lateral de tórax, manifestándose como un contorno radiolúcido en la aorta torácica y sus ramas, arterias pulmonares, traquea y en los bronquios proximales. El gas también puede rodear las inserciones esternales del diafragma, el timo y los troncosbraquiocefálicos. La presencia de aire subesternal, anterior al corazón, puede ser la única manifestación de neumopericardio, pudiéndose visualizar únicamente a través de la Radiografía lateral de tórax. 

El signo del "diafragma continuo" consiste en la presencia de una colección de aire sobre la superficie superior del diafragma, separándolo del corazón. Cuando este hallazgo se observa sólo en el hemidiafragma izquierdo, recibe el nombre de signo del "hemidiafragma izquierdo continuo".

El signo de la "V de Naclerio" se produce cuando el gas rodea el borde lateral de aorta torácica descendente y se extiende entre la pleura parietal y el hemidiagma medial izquierdo. Se puede visualizar otra colección de gas en forma de V rodeando los troncos braquiocefálicos venosos. 

El signo del "anillo arterial" se observa como la presencia de gas rodeando la porción extrapericárdica de la arteria pulmonar derecha. 

En niños, el gas puede rodear el timo (signo de la vela) y se localiza por debajo de la ázigos o por detrás del corazón. El signo del "aire extrapleural" fue descrito originalmente como la presencia de burbujas de gas entre la pleural parietal y el diafragma.

El neumomediastino se puede extender apicalmente, hecho por el cual se confunde comúnmente con el neumotórax. A diferencia de este último, el neumomediastino está confinado dentro de los planos tisulares y no móvil como el neumotórax. Por tanto, en la radiografía lateral de tórax, la colección del neumotórax se moviliza lateralmente, mientras que el aire extrapleural del neumomediastino permanece en los ápices. Una segunda diferencia es que en el neumomediastino no se diferencia una línea en forma de arco en relación con la pleura visceral, sino que límites de la colección aérea son más irregular. Además, el neumotórax suele usualmente es unilateral y no suele acompañarse de neumomediastino. La extensión retroesternal del neumomediastino también es confundida con neumotórax, pero en el neumomediastino se observa una pleura parietal y visceral desplazadas posteriormente, hallazgo visualizable en la radiogafía lateral de tórax.

Con respecto al neumopericardio, hay que saber que su incidencia es mucho menor que la del neumomediastino (excepto en el contexto de una cirugía cardiaca reciente). Además el aire del neumopericardio se confina al área cardiaca, sin extenderse a otras localizaciones. Dicha colección de aire suele rodear el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha, aunque puede circunscribir completamente el corazón si es extenso. En el neumopericardio se puede objetivar el signo del "diafragma continuo" debido a extensión apical de aire, rodenado la aorta torácica ascendente y la arteria pulmonar principal. En ocasiones, se puede producir un hidroneumopericardio, visualizándose un nivel hidroaéreo que se moviliza con los cambios de posición del paciente. No obstante, si la colección de aire en el neumomediastino es pequeña y se ubica en las proximidades del corazón, distinguirlo del neumopericardio puede ser complicado, siendo el conocimiento de la anatomía clave en estos casos: el pericardio envuelve la vena cava superior a la altura de la unión de la azigos, las arterias pulmonares derechas (desde su origen al tronco anterior), un pequeño segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda. Por tanto, la extensión de burbujas de aire más alla de las estructuras vasculares descritas, no se considera neumopericardio. Al igual que sucedía con el neumotórax, las pequeñas colecciones de aire del neumopericardio movilizan con los cambios de posición del paciente. Con todo, el neumomediastino y el neumopericardio pueden coexistir en el mismo paciente.

Fuente: Bejvan SM1, Godwin JD. Pneumomediastinum: old signs and new signs. AJR Am J Roentgenol. 1996 May;166(5):1041-8.


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