viernes, 28 de marzo de 2014

Common postoperative findings unique to laparoscopic surgery (II)

- Lesiones vasculares: se produce por laceración de los vasos mesentéricos al insertar el trocar primario o la aguja de Veress por el ombligo. La introducción de los trocares laterales puede dañar la arteria epigástrica inferior. No obstante, este tipo de complicación es muy poco frecuente en este tipo de procedimientos (0,3-1 %). La afectación de un vaso u otro dependerá del tipo de intervención laparoscópica (por ejemplo, la aorta abdominal se dañará con más probabilidad en las colecistectomías que en las intervenciones ginecológicas). 

- Lesiones intestinales: son raras (1%) y la demora de su diagnóstico aumenta el riesgo de que se produzca una peritonitis fecaloidea, de que se forme una fístula enterocutánea, de sepsis y de muerte. El intestino delgado es el más frecuentemente afectado por este tipo de complicación. Los síntomas asociados a una lesión del intestino suelen manifestarse dentro de las 12-36 horas tras la intervención. Pese a todo, es posible que no se observen hasta 5-7 días tras la misma. Los signos radiográficos que nos pueden hacer sospechar una laceración intestinal son la presenecia de un íleo postquirúrgico persistente, así como la presencia de una cantidad, cada vez mayor, de aire extraluminal en radiografías de abdomen seriadas. En TC, además del neumoperitoneo, también se podrá objetivar la extravasación de contraste oral y defectos focales de captación de contraste en los intestinos. Otros hallazgos menos específicos son engrosamiento de la pared de los intestinos, presencia de líquido libre, captación de contraste por parte del peritoneo y afilamiento de los vasos mesentéricos. 

- Lesión del tracto urinario: es posible que se dé una lesión térmica en la vejiga en intervenciones laparoscópicas como la histerectomía o en otras destinadas a tratar la endometriosis. Este tipo de situaciones no suele requerir cirugía para su tratamiento. Lo contrario sucede con las perforaciones producidas por el trocar, que deben ser reparadas de forma inmediata. La clínica que puede presentar el paciente con este tipo de complicación es hematuria, oligoanuria o anuria. En TC, las lesiones vesicales se manifiestan con la presencia de líquido perivesical por la fuga de orina, pudiendo observarse también un contenido líquido de densidad hemática en el interior de la vejiga. 

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062006000900014&script=sci_arttext


La lesión del uréter también es posible en las intervenciones laparoscópica y en TC se manifiesta como la presencia de líquido adyacente al punto de fuga. Si la laceración del uréter pasa inadvertida, puede acabar produciendo una estenosis focal del mismo. 

- Infección de la herida quirúrgica: menos común que en la cirugía abierta. La localización más frecuente es el punto de entrada umbilical. 

- Dehiscencias y hernias: se trata de complicaciones relacionadas con el punto de entrada del trocar. La dehiscencia consiste en una apertura en la fascia mientras que la piel permanece suturada, siendo una complicación relativamente rara. Una evisceración se da cuando se desplaza al exterior una parte del contenido intraabdominal a través de un defecto de la fascia aponeurótica y de la piel. La hernia del punto de entrada se produce una vez han pasado 30 días o más tras la intervención, habiéndose formado un saco herniario. 

- Metástasis del punto de entrada del trocar: este hallazgo se observa tempranamente, unos 10 días tras la laparoscopia, y se da en el 1-2% de los pacientes intervenidos en el contexto de carcinomatosis peritoneal, especialmente en fases avanzadas y con ascitis. 



Fuente: Hindman NM, Kang S, Parikh MS. Common postoperative findings unique to laparoscopic surgery. Radiographics. 2014 Jan-Feb;34(1):119-38.

jueves, 27 de marzo de 2014

Common postoperative findings unique to laparoscopic surgery (I)

https://www.operarme.es/noticia/19/en-que-consiste-la-laparoscopia


Las intervenciones quirúrgicas abiertas están siendo sustituidas progresivamente por técnicas mínimamente invasivas. Es importante conocer algunos de los hallazgos postoperatorios normales, así como algunas de las posibles complicaciones asociadas a las cirugía laparoscópica. Este artículo de la revista Radiographics revisa algunos los hallazgos normales y patológicos detectados de forma usual tras algunas de las intervenciones laparoscópicas más usuales.


Hallazgos normales:

La insuflación prolongada de CO2 puede producir un enfisema subcutáneo que se puede extender hacia el cuello y la cara. Este enfisema no suele tardar en desaparecer tras la desinsuflación y deja secuelas mínimas.

La fascitis necrotizante es una complicación infrecuente tras laparoscopia, produciéndose a partir de los 10 días tras la intervención y asociándose usualmente con un eritema periincisional, líquido drenado maloliente, fiebre y dolor.


Complicaciones

Las complicaciones relacionadas con el punto de acceso del trocar son relativamente raras.

Las lesiones de intestinos y los vasos retroperitoneales constituyen el 76% del total de lesiones debidas al trocar. La mitad de las veces que se afecta el intestino, no se detecta la complicación hasta 24 horas después de la cirugía. La tasa de letalidad de la cirugía laparoscopia se relaciona fundamentalmente con las lesiones de grandes vasos.

- Hematoma: el hematoma de pared anterior abdominal es debido a la laceración de los finos vasos perforantes del tejido celular subcutáneo durante la introducción del trocar. Este tipo de complicación sucede en torno a la hora tras la retirada de los trocares y en TC se manifiesta como una colección de alta atenuación (30-80 HU). Los hematomas que son estables clínicamente pueden ser manejados de forma conservadora (el control del hematoma se hará mediante el examen clínico y la valoración del hematocrito). El tratamiento quirúrgico estará indicado si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, si el hematoma muestra un crecimiento rápido o si se produce una sobreinfección.


Fuente: Hindman NM, Kang S, Parikh MS. Common postoperative findings unique to laparoscopic surgery. Radiographics. 2014 Jan-Feb;34(1):119-38.

lunes, 24 de marzo de 2014

Pneumomediastinum: old signs and new signs

http://massiel-rodriguez17.blogspot.com.es/2013/03/examen-del-torax_12.html

Hoy revisamos un artículo clásico sobre las formas de manifestarse el neumomediastino en la radiografía simple de tórax. 

El neumomediastino consiste en la presencia de aire entre los tejidos del área mediastínica, producida por la ruptura de alveolos, por la laceración del árbol traqueobronquial, por la ruptura del tracto gastrointestinal (fundamentalmente del esófago) o bien debido al paso de aire extraluminal al mediastino desde la zona cervical, pared torácica o retroperitoneo. 

Aunque el neumomediastino es con frecuencia asintomático, en ocasiones puede producir dolor torácico y disnea. La distensión de la pleura mediastínica por el neumomediastino puede producir su ruptura, llevando a que éste se acompañe en ocasiones de neumotórax. También es posible, aunque raro, que el neumomediastino se manifieste con hipotensión, debido a que puede producir un efecto compresivo que disminuya el retorno venoso hacia el corazón. 

Hallazgos radiográficos: 

El neumomediastino se manifiesta con líneas o burbujas radiolucentes que circunscriben las estructuras mediastínicas, elevando la pleura visceral y. con frecuencia, extendiéndose al cuello y a la pared torácica. Lo más habitual es encontrar la colección de aire adyacente al borde cardiaco izquierdo. 

En ocasiones, el neumomediastino es más evidente en la radiografía lateral de tórax, manifestándose como un contorno radiolúcido en la aorta torácica y sus ramas, arterias pulmonares, traquea y en los bronquios proximales. El gas también puede rodear las inserciones esternales del diafragma, el timo y los troncosbraquiocefálicos. La presencia de aire subesternal, anterior al corazón, puede ser la única manifestación de neumopericardio, pudiéndose visualizar únicamente a través de la Radiografía lateral de tórax. 

El signo del "diafragma continuo" consiste en la presencia de una colección de aire sobre la superficie superior del diafragma, separándolo del corazón. Cuando este hallazgo se observa sólo en el hemidiafragma izquierdo, recibe el nombre de signo del "hemidiafragma izquierdo continuo".

El signo de la "V de Naclerio" se produce cuando el gas rodea el borde lateral de aorta torácica descendente y se extiende entre la pleura parietal y el hemidiagma medial izquierdo. Se puede visualizar otra colección de gas en forma de V rodeando los troncos braquiocefálicos venosos. 

El signo del "anillo arterial" se observa como la presencia de gas rodeando la porción extrapericárdica de la arteria pulmonar derecha. 

En niños, el gas puede rodear el timo (signo de la vela) y se localiza por debajo de la ázigos o por detrás del corazón. El signo del "aire extrapleural" fue descrito originalmente como la presencia de burbujas de gas entre la pleural parietal y el diafragma.

El neumomediastino se puede extender apicalmente, hecho por el cual se confunde comúnmente con el neumotórax. A diferencia de este último, el neumomediastino está confinado dentro de los planos tisulares y no móvil como el neumotórax. Por tanto, en la radiografía lateral de tórax, la colección del neumotórax se moviliza lateralmente, mientras que el aire extrapleural del neumomediastino permanece en los ápices. Una segunda diferencia es que en el neumomediastino no se diferencia una línea en forma de arco en relación con la pleura visceral, sino que límites de la colección aérea son más irregular. Además, el neumotórax suele usualmente es unilateral y no suele acompañarse de neumomediastino. La extensión retroesternal del neumomediastino también es confundida con neumotórax, pero en el neumomediastino se observa una pleura parietal y visceral desplazadas posteriormente, hallazgo visualizable en la radiogafía lateral de tórax.

Con respecto al neumopericardio, hay que saber que su incidencia es mucho menor que la del neumomediastino (excepto en el contexto de una cirugía cardiaca reciente). Además el aire del neumopericardio se confina al área cardiaca, sin extenderse a otras localizaciones. Dicha colección de aire suele rodear el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha, aunque puede circunscribir completamente el corazón si es extenso. En el neumopericardio se puede objetivar el signo del "diafragma continuo" debido a extensión apical de aire, rodenado la aorta torácica ascendente y la arteria pulmonar principal. En ocasiones, se puede producir un hidroneumopericardio, visualizándose un nivel hidroaéreo que se moviliza con los cambios de posición del paciente. No obstante, si la colección de aire en el neumomediastino es pequeña y se ubica en las proximidades del corazón, distinguirlo del neumopericardio puede ser complicado, siendo el conocimiento de la anatomía clave en estos casos: el pericardio envuelve la vena cava superior a la altura de la unión de la azigos, las arterias pulmonares derechas (desde su origen al tronco anterior), un pequeño segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda. Por tanto, la extensión de burbujas de aire más alla de las estructuras vasculares descritas, no se considera neumopericardio. Al igual que sucedía con el neumotórax, las pequeñas colecciones de aire del neumopericardio movilizan con los cambios de posición del paciente. Con todo, el neumomediastino y el neumopericardio pueden coexistir en el mismo paciente.

Fuente: Bejvan SM1, Godwin JD. Pneumomediastinum: old signs and new signs. AJR Am J Roentgenol. 1996 May;166(5):1041-8.


lunes, 10 de marzo de 2014

Cystic masses of the breast (III)

C) Galactocele: consiste en la acumulación de leche por una obstrucción distal en un conducto galactóforo terminal. Su aspecto radiológico lo determinará el tiempo de evolución de dicha acumulación.

Se muestran como una lesión redondeada u oval en mamografía. En ecografía, su apariencia será similar a la de un quiste complicado o como un quiste de contenido anecoico con finos septos internos. Con el tiempo, se desarrollan focos ecogénicos en su interior (debido a la degradación de los componentes de la leche materna), pudiendo observarse niveles grasa-líquido. Estos niveles grasa-líquido podrán apreciarse en la mamografía, objetivándose una densidad grasa en la parte no declive de la lesión. Finalmente, en fases posteriores, los galactoceles pueden acabar teniendo el aspecto de una masa sólida.


Mamografía ampliada en mujer lactante, donde se observa un galactocele con un nivel grasa-líquido.


La mayoría de galactoceles se resuelven con tratamiento conservador. No obstante, cabe la posibilidad de que se sobreinfecten, estando indicado en estos casos el drenaje percutáneo, guiado por ecografía,  de los mismos. 

Cuando el diagnóstico es dudoso, se puede realizar su punción.


D) Hematoma: se presentan tras las cirugías y los traumatismos, aunque pueden ser espontáneos en los pacientes con tratamiento anticoagulante. Su apariencia dependerá del estado de degradación de los productos hemáticos contenidos. 

No tiene un aspecto mamográfico específico y puede aparecer como una masa de densidad mixta. En ecografía, el hematoma hiperagudo puede mostrarse como un quiste simple que rápidamente evoluciona hacia un quiste complicado con ecos internos. Con frecuencia, presentan el aspecto de un quiste complejo, con tabiques internos, detritus internos y nódulos murales avasculares.


Ecografía de lesión solido-quística en paciente con antecedente tramático.

La presentación en RNM es variable, en función del estado de degradación de los productos hemáticos. Suele detectarse una hipercaptación periférica de contraste en relación con la reacción inflamatoria asociada. 

Si los antecedentes de la paciente son compatibles con hematoma, se clasifica como un BI-RADS 3. En caso contrario, se realizará la biopsia de la lesión, siendo asignada la categoría BI-RADS 4 en algunos casos.

E) Liponecrosis: se observa tras la cirugía, radiación o traumatismos. Es un fenómeno que se debe a la reacción en forma de degeneración quística de la grasa tras una hemorragia. Con frecuencia evoluciona hacia la calcificación del tejido y, eventualmente, hacia la fibrosis y la formación de cicatrices. 

En mamografía, se presentará como asimetrías en la arquitectura mamaria, masas espiculadas, quistes grasos o calcificaciones distróficas. 

Aunque su aspecto ecográfico es variable y depende del tiempo de evolución, es importante saber que la presencia de un aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo o de una lesión hiperecogénica en dicha localización casi siempre sugieren benignidad. 

En RNM, cuando hay un predominio del componente graso, se observa una disminución de la señal central en T1, con una hiperseñal en T1 con supresión grasa. Cuando predomina el componente de fibrosis, se detectará una señal T1 baja, alta o intermedia. No obstante, las lesiones liponecróticas pueden simular neoplasias debido a su, en ocasiones, rápida captación de contraste en anillo. 

La correlación de los hallazgos de las diferentes pruebas de imagen permite clasificar este tipo de lesiones como BI-RADS 2 y evitar biopsias innecesarias. 


E) Abscesos: es una complicación de la mastitis, la mayoría de las veces durante la lactancia. Normalmente, se asocian a fiebre, escalofríos, eritema e hipersensibilidad mamaria. 

La ecografía es la primera prueba de imagen a realizar, debido a que el dolor limita la compresión de la mamografía. Los abscesos se presentarán como una lesión oval, lobulada, de contornos irregulares, con detritus internos y edema del tejido celular subcutáneo adyacente. En la evaluación por eco-Doppler color, se aprecia una hiperemia reactiva en las paredes de la lesión. 

En RNM, se observará una masa redonda o irregular con una intensidad de señal intermedia centralmente y una señal baja en la periferia (T1), zona que realza tras la administración de contraste. En T2, se suele objetivar una hiperintensidad en el tejido mamario y tejido celular subcutáneo adyacentes. 

La cirugía de los abscesos es necesaria cuando son refractarios al tratamiento antibiótico y al drenaje percutáneo. 


F) Papiloma intraquístico: los papilomas intraductales son una causa común de quistes con un nódulo mural, hallazgo que con frecuencia se puede apreciar por ecografía. 

En RNM, este quiste puede tener una hiperseñal en T1, en caso de que contenga detritus o sangre. El papiloma realza intensamente tras la administración de gadolinio. 

Desgraciadamente, este tipo de lesión no suele diagnosticarse mediante pruebas de imagen, con lo que será necesario una clasificación BI-RADS 4 y una biopsia. 


G) Neoplasia necrótica: debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de un quiste complejo. Detrás de esta masa irregular con un componente necrótico central suele estar un carcinoma ductal infiltrante en la mayoría de las ocasiones. No obstante, también pueden asociarse con carcinomas medulares o tumores filoides. 

En ecografía, los márgenes irregulares hacen sospechar la etiología maligna, obligando a la clasificación BI-RADS 4. Mediante eco Doppler color sepuede constatar la presencia de vascularicación periférica e interna. 

En RNM, las neoplasias necróticas se presentan como masas de contornos irregulares (aunque también pueden estar bien circunscritas en algunos casos), con captación de contraste heterogénea o en anillo. 


Fuente: Hines N, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Cystic masses of the breast. Am J Roentgenol. 2010; 194 (2): W122-33.

domingo, 9 de marzo de 2014

Cystic masses of the breast (II)

A) Quistes simples: son las masas más comúnmente observadas en las mamografías y resultan de la ectasia de los conductos galactóforos terminales. La mamografía muestra típicamente una imagen radiopaca redondeada u oval, de bordes bien definidos. Es habitual que sean múltiples y que varíen de tamaño en las exploraciones sucesivas. Se ha de hacer una ecografía para confirmar los hallazgos encontrados en mamografía. 


Proyección oblicua de la MI, donde se observa una lesión redondeada, bien definida en CSE.

En RNM son hipo o isointensos con respecto al parénquima mamario en la secuencia T1 con supresión grasa, mostrando una señal muy hiperintensa en T2. Los quistes simples no captan contraste; no obstante, su periferia puede hacerlo si existe una reacción inflamatoria periquística.

Son clasificados como BI-RADS 2 y la paciente es devuelta al programa de screening, si por edad le corresponde.

La punción-aspiración de los quistes puede ser realizada si la paciente está sintomática o si el quiste impide una adecuada compresión en la mamografía. La muestra obtenida no suele ser enviada para su análisis citológico, a no ser que la muestra tenga un aspecto hemático o si el paciente así lo solicita.


B) Quistes complicados: se trata de lesiones líquidas que presentan ecos internos de bajo nivel, un nivel líquido-líquido o líquido-detritus en su interior.


Ecografía de lesión anecoica con ecos internos, en relación con quiste complicado.


RNM, en secuencias T1 tienen una señal intermedia o alta (debido al contenido proteináceo o a los productos de degradación de la sangre), siendo la señal en T2 variable dependiendo del contenido.

Los quistes complicados son clasificados como BI-RADS 3 debido a que tienen una baja probabilidad de evolucionar a malignidad (0,2%).

Las aspiración del contenido o el seguimiento a corto plazo son decisiones terapéuticas aceptables.

C) Quistes complejos: son lesiones líquidas que presentan un engrosamiento de pared o un componente sólido, tal como engrosamientos nodulares murales o tabiques de más de 0,5 mm.

Fuente: Hines N, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Cystic masses of the breast. Am J Roentgenol. 2010; 194 (2): W122-33.



Cystic masses of the breast

Las lesiones quísticas en mama son relativamente frecuentes en mujeres de mediana edad, detectándose como nódulos palpables o, de forma incidental, en los screenings por mamografía. En este artículo se aborda los diferentes lesiones quísticas, con su aspecto radiológico típico y la actitud a llevar a cabo ante cada una de ellas.

A continuación mostramos la clasificación BI-RADS de la American College of Radiology actualizada, obtenida del citado artículo.



Fuente: Hines N, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Cystic masses of the breast. Am J Roentgenol. 2010; 194 (2): W122-33.

martes, 4 de marzo de 2014

Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas (III)

Criterios de resecabilidad:

A continuación mostramos una tabla obtenida de este artículo, donde se especifican los criterios de resecabilidad para el adenocarcinoma de páncreas.


Artículos relacionado:


Fuente: Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas. Radiographics. 2011;31(4): 993-1015.


Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas (II)

Técnicas de estudio:

Tomografía computada

Para la valoración diagnóstica de las neoplasias pancreáticas, la TC de alta resolución es la técnica de referencia. Se realizará un estudio de dos fases: una arterial y otra portal. La arterial nos permitirá una optima visualización del tumor y de las arterias peripancreáticas. Aquí se producirá el máximo contraste entre el tumor (hippovascular) y el parénquima pancreático normal. La fase portal es adecuada para la detectar enfermedad metastásica en el hígado y para evaluar las venas peripancreáticas. 

Los tumores de la cabeza del páncreas pueden producir una dilatación del cónducto colédoco y del Wirsung, produciendo el signo del "doble ducto". La atrofia de la parte del páncreas proximal al tumor se puede observar en la obstrucción crónica. 

La aparición de densidades de partes blandas alrededor del páncreas, con pérdida del plano graso perivascular denota una invasión vascular por el tumor. Si la neoplasia abarca más del 50% de la circunferencia de un vaso determinado, se puede decir, con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 98%, que existe una invasión vascular. Otros signos sugestivos de esto son la deformidad delos vasos (un ejemplo de ello es el signo de la "lágrima" en la vena mesentérica superior), la trombosis y el desarrollo de vasos colaterales. 

La degeneración quístico-necrótica es un hallazgo infrecuente en el adenocarcinoma, sólo detectado en el 8% de los casos. 

Los órganos donde se localizan más frecuentemente las metástasis por adenocarcinoma de páncreas son el hígado y el peritoneo. 

Para el diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas la TC tiene un precisión del 85-95%, un valor predictivo positivo del 89-100% para la irresecabilidad y un valor predictivo negativo del 45-79% para la resecabilidad. 


Resonancia Magnética

El adenocarcinoma es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, secundariamente a su naturaleza fibrótica. Como en la TC, este tumor hipovascular realza menos que el parénquima adyacente, aunque se puede encontrar un anillo peritumoral hipercaptante. La precisión de la RNM en la detección y estadiaje de la neoplasia de páncreas es del 90-100%.


Eco-endoscopia:

Esta técnica es útil para clarificar hallazgos dudosos en TC o RNM. Ha demostrado ser más sensible en la detección del adenocarcinoma, con respecto a la TC y más precisa en el estadiaje tumoral. No obstante, es una técnica altamente operador-dependiente y tiene una curva de aprendizaje con mucha pendiente.

PET

El tejido tumoral pancreático tiene una alta actividad metabólica para el principio 2- fluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG), lo que determina una mayor captación del radioisótopo por los tejidos patológicos. El mayor impacto de esta técnica se debe a su capacidad para la detección de pequeñas metástasis (menores de 1 cm), donde supera a las técnicas mencionadas anteriormente. Por contra, la aparición de falsos positivos y falsos negativos con relativa frecuencia representa una de las limitaciones más importantes de esta prueba diagnóstica.  


FDG PET/ TC, donde se aprecia una zona hipermetabólica (flecha) en relación con adenocarcinoma de páncreas. 




Fuente: Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas. Radiographics. 2011;31(4): 993-1015.

lunes, 3 de marzo de 2014

Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas

En este artículo de la revista Radiographics se habla de diferentes neoplasias de páncreas. No obstante, en esta serie de resúmenes, nos centraremos en el adenocarcinoma como paradigma de las neoplasias de páncreas, dada su elevada incidencia.

Adenocarcinoma de páncreas (introducción):

http://biologiafotosdibujosimagenes.blogspot.com.es/2011/06/dibujos-del-pancreas-y-sus-partes.html

El adenocarcinoma de páncreas constituye el 85-95% de todas las neoplasias malignas de páncreas, siendo el cuarto cáncer más letal. Ésta neoplasia afecta usualmente a pacientes de 60 a 80 años, siendo más frecuente en varones (relación 2:1). 

El 60-70% de los adenocarcinomas de páncreas se localizan en la cabeza, el 10-20% en el cuerpo y un 5-10% en la cola. La afectación difusa se da en el 5% de los casos. 

Clínicamente se puede presentar con dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia. No obstante, esto ocurre tarde y cuando la enfermedad ya está extendida. 

El pronóstico de este tumor es pobre, con una supervivencia al año de menos de un 20%, siendo de menos del 5% a los 5 años. El 75% de los adenocarcinomas de páncreas son irresecables en el momento del diagnóstico, presentando metástasis en el 85%. 

La cirugía es la única cura a la enfermedad, siendo su supervivencia a los 5 años del 20%.

Artículos relacionados:



Fuente: Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality imaging of neoplastic solid lesions of pancreas. Radiographics. 2011;31(4): 993-1015.