sábado, 29 de septiembre de 2012

Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT

jorgeenperu.blogspot.com

Los autores de este artículo hablan sobre la relación de los hallazgos de imagen obtenidos en un TC de cráneo sin contraste por una sospecha de ACV, con la reversibilidad de la isquemia cerebral consiguiente. Para ello, han estudiado los cambios radiológicos apreciables en los TCs realizados a las 22-96 h y a los 2-36 días, en comparación con el realizado en las primeras 6 horas del inicio de los síntomas. Paralelamente, se ha tenido en consideración la evolución clínica del paciente, en correspondencia con unos u otros hallazgos de TC. Estamos ante un estudio prospectivo con una muestra de 786 pacientes de diferentes orígenes.

Algunos de los datos que aporta este estudio son que la hipodensidad del parénquima cerebral producida por el edema asociado al infarto tiene una especificidad del 85% y un valor predictivo positivo del 96% (por contra, la sensibilidad y el valor predictivo negativo son del 64 y el 27%, respectivamente). No obstante, las conclusiones más significativas están relacionadas con el impacto pronóstico que puede tener el hallazgo precoz (primeras 6 horas) de edema isquémico en el TC en vacío y, fundamentalmente, son las que pasamos a citar:

- La hipoatenuación detectada en el TC dentro de las primeras 6 horas de evolución de la clínica, es altamente específico de daño cerebral  isquémico irreversible.

- Los pacientes sin hallazgos precoces el TC cerebral suelen desarrollar un cuadro menos severo, infartos de menor tamaño y padecen accidentes hemorrágicos de forma más infrecuente. Se demustra que su evolución clínica a los 90 días, por norma general, será mejor.


Como recordatorio, vamos a recordar de forma simplificada los diferentes tipos de edema cerebral:

A) Citotóxico: en este tipo de edema cerebral, la barrera hematoencefálica (BHE) permanece indemne y es debido a una alteración del funcionamiento de la bomba de sodio-potasio en la membrana de la célula glial, debida a la hipoperfusión tisular,  lo que conlleva a una retención de agua y sodio (edema intracelular). Este edema produce muy poco efecto masa. Como ejemplo de edema pondremos las fases iniciales de la isquemia cerebral (De 0 a 30-60 minutos desde el inicio del ictus).

B) Vasogénico:  este edema se produce por un deterioro y ruptura de uniones entre las células del endotelio que forman la BHE, lo cual permite la salida de proteínas y líquido plasmático al parénquima cerebral. Ocupa el espacio intersticial (edema instersticial), sobre todo la sustancia blanca (e. digitiforme) y suele aparecer a las 6 horas del inicio de la isquemia, alcanzando su mayor magnitud a los 3-4 días. El efecto masa que produce es mayor con respecto al edema citotóxico, no obstante, es escaso en comparación con el producido por tumores u otros procesos patológicos. Otras causas de edema vasogénico son los originados por traumatismos, neoplasias o procesos infecciosos.

C) Edema osmótico: por alteración del medio osmolar del tejido cerebral.

D) Edema compresivo: obstrucción del flujo de líquido intersticial cerebral.

E) Edema hidrocefálico: obstrucción de los canales de drenaje del LCR.


Fuente: Rüdiger von Kummer, Holger Bourquain, Stefano Bastianello et al. Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT Radiology April 2001 219:1 95-100.

domingo, 9 de septiembre de 2012

El informe radiológico: estilo y contenido (II).

http://veronicabecquergalvez.blogspot.com.es/2011/06/caracteristicas-mas-importantes-que-se.html

Nos encontramos ante la segunda parte del artículo de Luis Martí-Bonmatí et al sobre las características deseables para un informe radiológico. Dichas características equivalen, según los autores, a "las 6 Cs":

- Claro.
- Correcto.
- Conciso.
- Completo.
- Consistente.
- lleno de Conocimiento.

(Cada uno de estos puntos esta desarrollado en todo un apartado del trabajo).

La radiología tiene una importancia fundamental para la práctica médica, pese a que puede no ser valorado en su justa medida en ocasiones. La mejor forma que tienen los profesionales de esta especialidad para reivindicar ese papel prominente es a través de la elaboración de informes radiológicos que se ciñan a las características anteriormente citadas. Asimismo, a criterio de los autores, todas las pruebas de imagen deberían tener su informe correspondiente, no pudiendo considerarse completas en caso contrario.

En cuanto a la "calidad global del informe" existe disparidad entre el léxico, estructura y estilo entre los informes elaborados por radiólogos diferentes, además de numerosas incongruencias:

- Los informes no responden a la justicación clínica.
- Contienen erores clínicamente relevantes.
- Presencia de términos ambiguos y no estandarizados.
- No llegan al clínico en el tiempo adecuado.

Algunos de los consejos propuestos para mejorar la calidad de los informes incluye definir exactamente los diagnósticos cuando sea posible, eludiendo dudar sistemáticamente con expresiones como "compatible con..." o "parece tratarse de...". No obstante, será lícito expresar cierto grado de incerteza cuando se evalue los resultados de pruebas de baja sensibilidad. 

La detección, dentro de las imágenes representativas, de muchos de los hallazgos definidos en la descripción del radiólogo debería ser sencilla; para ello, se puede recurrir a recursos como el puntero informático. 

En lo referente a la estructura, conviene tener claro que un informe debe incluir toda la información relevante al hallazgo encontrado, cuantificando las lesiones en su extensión y severidad, los diámetros mayores de las lesiones relevantes y graduando la importancia o gravedad de cada hallazgo (tamaño, localización y la categorización TNM radiológica en estudios de extensión).

El artículo continúa hablando sobre algunos de los deberes éticos del radiólogo, entre los cuales se incluye no delegar en el clínico de cara a decidir si una prueba diagnóstica  complementaria o de seguimiento es conveniente ("A correlacionar con datos clínicos"), evitando recomendar más exploraciones cuando no se disponga de la historia clínica ni radiológica, con el fin de evitar duplicaciones. Recuerda lo importante que resulta no remarcar la omisión de algún hallazgo en informes previos, así como escapar del desprestigio gratuito de la acción diagnóstica o terapéutica del facultativo solicitante.

Para terminar conel apartado de estructura, es razonable pensar que las conclusiones se ordenarán en función de su importancia, debiendo integrar los resultados de nuestra exploración con los de otras realizadas anteriormente, así como con los datos clínicos de los que disponemos. Estableceremos el diagnóstico más probable, no estableciendo más de dos diagnósticos alternativos en caso de duda.

Fuente: Martí-Bonmatí L,  Tardáguilab F, Bonmatí J. El informe radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004;46(4):199-202.