viernes, 10 de agosto de 2012

The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines

A continuación, vamos a revisar este artículo de los autores Zaheer A, Singh VK, Qureshi  RO y Fishman EK

La pancreatitis aguda consiste en un proceso inflamatorio del páncreas que presenta un amplio rango de manifestaciones derivadas de la inflamación local o de la afectación sistémica. En torno a 300.000 personas acuden  al hospital por pancreatitis aguda en Estados Unidos, cada año. Aunque suele tratarse de un proceso autolimitado, de un 15 a un 20% de los pacientes presenta una respuesta inflamatoria sistémica exagerada. La mortalidad en esta patología se asocia, comúnmente, a un fallo multiorgánico, si ésta acontece durante las dos primeras semanas desde el inicio de lo síntomas; en caso de que el paciente fallezca después de las dos semanas, lo más usual es que esté relacionada con una infección secundaria la necrosis pancreática o peripancreática. 





La clasifición de Atlanta se introdujo hace 20 años (1992), con el objeto de unificar los criterios para la evaluación clínica y de las complicaciones de la pancreatitis, y así establecer un grado de gravedad y una actitud terapéutica derivada. En todo este tiempo se han introducido varios cambios en cuanto a las definiciones usadas en dicha clasificación: 

- Se ha abolido el uso de la palabra "absceso pancreático" por el de WOPN with infection( Walled-Off Pancreatic Necrosis, es decir,  necrosis pancreática sin pared con infección).

- También se desaconseja usarla palabra "flemón" pues no especifica la presencia de la infección o necrosis.

- El término "pancreatitis hemorrágica" también se debe abandonar pues aludía a la presencia de una colección fluida peripancreática cuando, en realidad, la naturaleza de dicho fluido sólo se puede confirmar de forma intraoperatoria o en necropsias. No obstante, las pancreatitis con dicha característica no suelen tener una alteración de su pronóstico ni  de su severidad, con lo que no es útil considerarla de cara a la clasificación de Atlanta.


Los conceptos de nueva introducción que sera importante comprender son:

- Colección fluida aguda peripancreática (APFC): colección fluida sin paredes definidas y de localización en región peripancreática.

Pseudoquiste pancreático (con o sin infección): colección fluida peripancreática con una pared bien definida con una leve o nula necrosis tras 4 semanas o más del inicio de los síntomas.

- Colección fluida post-necrosis pancreática (PNPFC): Colecciones persistentes que contienen fluidos, necrosis y/o loculaciones en grados variables, asociadas con pancreatitis necrotizante. Puede presentarse en el páncreas, tejido peripancreático o en ambos.

- Necrosis pancreática sin pared (WOPN) con o sin infección: Puede aparecer en el páncreas, peripancreática o en ambas localizaciones a partir de la cuarta semana del inicio de los síntomas.


Las pancreatitis agudas están divididas en dos tipos morfológicos: la edematosa intersticial y la necrotizante.

En cuanto a la evolución de la edematosa intersticial aguda, encontramos una fase precoz (4 primeras semanas), que es definida por la demostración del agrandamiendo del páncreas, con captación homogénea de contraste al ser estudiado con un TC con contraste (o una RM con contraste). En este caso, será importante prestar atención a las imágenes de baja atenuación peripancreáticas que se corresponderán con APFCs (30-50% dentro de las 48 h desde el inicio de la enfermedad; más de la mitad se resuelve espontáneamente). La mayoría de estas APFCs están ubicadas en el saco menos o en el espacio pararenal anterior.

También existe una fase tardía, más allá de la 4ª semana de evolución, en la que el 50% de las colecciones evolucionan hacia la formación de un pseudoquiste. Dichos pseudoquistes, en su malloría se resuelven espontáneamente, al perder su comunicación con el sistema colector pancreático. No obstante, su resección quirúrgica estará indicada cuando produzca síntomas o cuando se sospeche su infección (objetivada por la detección de burbujas de gas en la colección mediante TC, la técnica de elección para su estudio). Los pseudoquistes que tienen un diámetro mayor de 10 cm, es más probable que desarrollen síntomas y, por ende, requieran drenaje. Para el drenaje disponemos de diferentes técnicas, entre las que están el drenaje percutáneo guiado por ecografía o por TC, así como el drenaje endoscópico transmural, que cada vez es mas usada para dicho fin. Otras complicaciones que podemos encontrar en esta fase es la rotura del pseudoquiste con formación de pseudoaneurisma, la cual puede derivar en una peritonitis y en un shock hemorrágico (mortalidad próxima al 40%). Los pseudoquistes de elevado tamaño pueden producir un efecto masa que genere una hipertensión portal y una trombosis de la vena esplénica.

La evolución de la pancreatitis necrotizante es diferente a la edematosa intersticial por una serie de hechos. Como el nombre indica, consiste en una necrosis grasa que afecta tanto al tejido pancreático  como al peripancreático.  En el hilo de lo anterior, existen tres tipos, en función de la zona afectada:

- Necrosis pancreática y peripancreática (75-80%).
- Peripancreática aislada (20%).
- Pancreática asilada (5%).


En la fase precoz, los pacientes que no presentan un fallo multiorgánico o una infección local, tienen rangos de mortalidad similar a lo observado en la pancreatitis edematosa intersticial. Aunque la pancreatitis necrotizante severa no presenta hallazgos significativos en la TC en la fase precoz, la mayoría de pacientes con fallo multisistémico prematuro, sí que presentan imágenes sugestivas de necrosis. Como ya hemos dicho, la TC puede infraestimar la severidad del cuadro (sobre todo en las primeras 48 horas), no obstante, la presencia de un páncreas normal o con una mínima reticulación de la grasa adyacente en la TC después del 5º día de evolución, virtualmente excluye una forma severa de la enfermedad(en caso contrario, el detectar áreas de necrosis inducirá a pensar en una pancreatitis severa, con un aumento de la mortalidad, sólo si dicho hallazgo de imagen va acompañado de un fallo multiorgánico).

El tratamiento antibiótico profiláctico no ha demostrado reducir la infección ni sobre la mortalidad pero sí sobre otro tipo de complicaciones derivadas de la hospitalización.

En la TC, la pérdida de realce del páncreas por debajo de las 30 HU se correlaciona bien con la necrosis, aunque debidos al edema o presencia de colecciones fluidas en el parénquima (PNPFC). Asimismo, el estudio dentro de las 12 horas del inicio de la clínica nos reportará falsos negativos.

En la fase tardía, después de las 4 semanas, empezamos a encontrar colecciones encapsuladas (WOPN), las cuales serán importantes, especialmente cuando afectan a la porción central del páncreas, puesto que suelen producir una disrupción del conducto pancreático principal.





Para terminar, recordar que el TC no es mejor predictor de severidad que los índices clínicos y, por tanto, no debe ser realizado de rutina si el diagnóstico de la pancreatitis se ha realizado sobre la base de un dolor característico ( dolor abdominal en el cuadrante superior derecho de intensidad variable y persistente) y un aumento de las transaminasas tres veces por encima del límite de la normalidad (dicho elevación no se correlacionará con la severidad de la enfermedad). El índice de severidad por TC de Balthazar no ha demostrado ser inferior al nuevo índice modificado* (se clasifica en bajo (0-3 puntos); medio ( 4-6 puntos) y alto (7-10 puntos); ver tabla 2). Un TC dentro de las primeras 72 h no puede excluir la necrosis, necesitándose otro TC posterior si no hay mejoría clínica. En pacientes con insuficiencia renal, el objetivo del TC será descartar la presencia de colecciones, aunque su papel será limitado.

 La ecografía tendrá un papel limitado en cuanto al diagnóstico de la pancreatitis aguda y sus complicaciones. Usualmente, es la primera prueba de imagen realizada y nos aportará información acerca de la presencia de litiasis y de dilatación de la vía biliar.

*Ver entrada.


Fuente: Zaheer A, Singh VK, Qureshi  RO y Fishman EK. The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines. Abdom Imaging (2012).

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