jueves, 20 de abril de 2017

Resonancia magnética de la osteonecrosis espontánea de la rodilla: ¿existe un proceso agudo o crónico predisponente?

Recomendamos este artículo de la revista Radiología que analiza la posible etiología subyacente de la osteonecrosis espontánea de la rodilla en adultos, según su comportamiento en la resonancia magnética: lesión aguda (fracturas por insuficiencia) o crónica (degeneraciones artrósicas). Para los radiólogos menos experimentados en este tipo de patología, también puede ser una fuente útil para familiarizarse con los tipos morfológicos de lesiones subcondrales, cómo localizarlas y los grados de edema que pueden asociar. 

https://radiopaedia.org/images/904

martes, 18 de abril de 2017

Ecografía de hernias en región inguinal

Fig 1. Localización del transductor para valorar cada tipo de hernia. 1 =Spiegel; 2 = inguinal indirecta; 3 = inguinal directa; 4 = femoral. 

Al observar la pared posterior de la región inguinal desde dentro, se pueden apreciar varios sitios propensos a la herniación. El primer sitio es el anillo inguinal profundo, donde se produce una hernia inguinal indirecta. Aquí, las estructuras herniadas entran en el canal inguinal lateral a la arteria epigástrica inferior y superior al ligamento inguinal, y se extienden a una distancia variable a través del canal inguinal. 


Fig 2a. Anatomía normal en reposo de la región inguinal derecha. A (arteria ilíaca externa); E (arteria epigástrica inferior). 

Fig 2b. Tras realizar la maniobra de valsalva en el mismo paciente, se observa una hernia grasa (H) que emerge en una localización lateral (punta de flecha) a la arteria epigástrica inferior (E), desplazándose de lateral a medial.  Dilatación de la vena ilíaca externa (V). 

Un segundo sitio de la hernia es en el aspecto inferior del triángulo de Hesselbach, donde una hernia inguinal directa ocurre generalmente. Este área debilitada es sólo lateral al tendón conjunto y medial a la arteria epigástrica inferior, en contraste con la hernia inguinal indirecta que se origina lateral a la arteria epigástrica inferior.

Fig 3a. Región inguinal derecha en reposo. Se observa una banda ecogénica de grasa preperitoneal (flechas) que se localiza medial a la arteria epigástrica inferior (flecha curva).  

Fig 3b. Hernia de contenido graso cuyo origen es medial a la arteria epigástrica inferior, que produce una disrupción de la banda de grasa preperitoneal y que se desplaza de medial a lateral. 

Una tercer área debilitada es inferior en relación con el ligamento inguinal y lateral al ligamento lacunar, donde se produce una hernia femoral, típicamente medial y adyacente a los vasos femorales.


Fig 4a. En región femoral se detecta la arteria (A) y vena (V) femoral común. Rama púbica superior = flecha curva. 

Fig 4b. Tras el valsalva, el mismo paciente presenta una hernia de contenido graso cuyo origen es medial a una vena femoral (V) que aparece dilatada. 

La cuarta área se encuentra en el margen lateral del músculo recto abdominal, superior a la arteria epigástrica inferior al cruzar la linea semilunaris, donde se produce una hernia espigeliana.

Fig 5a. Pared abdominal derecha de paciente en reposo. R = m. recto del abdomen; M: musculatura lateral; flechas = banda de grasa preperitoneal; flecha curva (arteria epigástrica inferior).  


Fig 5b. Mismo paciente con valsalva. Se observa una distorsión de la banda grasa preperitoneal (flechas), la cual se hernia a través de un defecto entre el músculo recto y la musculatura lateral. 


Fuente: Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, et al. Sonography of Inguinal Region Hernias. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:185-90.

jueves, 13 de abril de 2017

Estenosis espinal lumbar

https://www.imaios.com/en/e-Cases/Channels/Radiology/Radiological-classifications-commonly-used-in-medical-imaging/Lumbar-spinal-stenosis#


Canal central:

Diámetro AP/ diámetro sagital del canal lumbar central:

- Normal > 13 mm

- Diámetro AP 10-13mm = "estenosis relativa"

- Diámetro AP < 10mm = "estenosis absoluta"


Saco tecal

Diámetro transversal del saco de Thecal:

- Normal = 16-18mm

- Estenosis < 15 mm



Área de la sección transversal> 100mm²

- 76-100mm² = estenosis moderada

- ≤75mm² = estenosis severa



Receso lateral (subarticular o zona de entrada):

Más estrecho en el borde superior del pedículo:

- Normal > 5mm de altura

-  Diámetro AP de 3-5 mm = "estenosis relativa"

- Diámetro AP < 3 mm = "estenosis absoluta"

sábado, 8 de abril de 2017

Impingement femoro-acetabular

El impingement femoro-acetabular consiste en un síndrome de dolor y limitación del movimiento de la cadera que se relaciona con determinados tipos de anomalías en la cabeza y cuello del fémur o en el acetábulo. El impingement femoro-acetabular puede ser precursor de una enfermedad degenerativa temprana en la cadera. 

Diferenciamos, fundamentalmente, dos tipos de impingement, aunque se pueden encontrar formas mixtas:  

- Impingement tipo pincer: Sobrecobertura de la cabeza femoral por el acetábulo. Ocurre más frecuentemente en mujeres de media edad (40 años de edad media).  Se considera que existe un pinzamiento tipo pincer cuando se observa el signo del cruce. 

Fig 1. Signo de cruce: la pared anterior (línea amarilla) del acetábulo se ve cruzar y proyectarse lateralmente a la pared posterior (línea roja) del acetábulo.

 Tipos de impingement pincer
Podemos encontrar una sobrecobertura acetabular focal (anterior o posterior) o difusa, distinguientdo en este caso:

  • Coxa profunda: Cuando la línea de la fosa acetabular se dispone medialmente a la línea ilioisquiática.
 
Fig 2. Coxa profunda.


  •  Protusio acetabuli: Cuando el contorno de la cabeza femoral se dispone medialmente a la línea ilioisquiática.
 
Fig 3. Protusio acetabuli.


- Impingement tipo CAM: suele ser sintomático en varones jóvenes sintomáticos (edad media de 32 años) y consiste en una protusión ósea localizada principalmente en el aspecto anterosuperior de la unión cabeza-cuello femoral, justo lateral a la cicatriz fisaria.
Debido al carácter tridimensional de la deformidad, la imagen de volumen de CT o MR con reformateos radiales secundarios (oblicuos) a lo largo del eje del cuello femoral es más fiable para localizar y cuantificar la deformidad CAM. Con estas técnicas también son observables cambios degenerativos del margen acetabular lateral y quistes subcondrales. Junto con la deformidad tipo CAM se puede identificar lesiones labrales asociadas y signos osteoartritis de cadera.
El parámetro más frecuentemente utilizado para medir el impingement tipo CAM es el ángulo alfa, un parámetro que se relaciona con la esfericidad de la cabeza femoral. Consiste en trazar una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto del contorno de la cabeza femoral que se encuentra a una distancia mayor al radio de la cabeza femoral. Se traza una segunda línea que corresponde al eje del cuello femoral y que atraviesa el centro de la cabeza femoral. El ángulo alfa se forma por ambas líneas, cuanto mayor sea el ángulo, menos esférica será la cabeza femoral. Un ángulo > 55 ° se considera indicativo de una deformidad tipo CAM, pero algunos autores proponen utilizar como punto de corte un ángulo > 60º para obtener un mayor VPP.
 
Fig 4. Ángulo alfa medido en cortes axiales de TC. 





Una amplia revisión sistemática realizada por Wright y cols. en 2015 concluyó que el aumento del ángulo alfa es el único factor pronóstico de impingement femoroacetabular asociado con el desarrollo de la osteoartritis temprana y de desgarro labral.
Fig 5. Los ángulos alfa se pueden medir en cuatro planos a intervalors de 30 º, en las posiciones de 12 a 3 horas del cuadrante anterosuperior de la cabeza femoral.
Tipos de impingement CAM
  • Cuando la irregularidad ósea (Giba) se produce en la porción anterior de la unión cabeza-cuello femoral, se pierde la esfericidad normal de la cabeza femoral, adoptando la forma de una biela  de coche (CAM).
  • Cuando la irregularidad ósea se produce a nivel lateral o anterolateral en la unión entre la cabeza y el cuello femoral, se pierde la concavidad fisiológica, adoptando una morfología en culata de pistola (Pistol grip).

Fig 6. Unión de la cabeza y cuello femoral en forma de "culata de pistola".
  •  Si el ángulo de versión femoral es patológico, es decir, menor a 15º, se produce una retroversión femoral.
 
Fig 7. La tomografía computarizada muestra el ángulo de la versión acetabular. La línea a se dibuja entre ambas esquinas posteriores de los acetabulos. La línea b es tangente a las esquinas anteriores y posteriores del acetábulo. La línea c es perpendicular a la línea a. El ángulo de la versión acetabular es el ángulo entre las líneas b y c.

  • Si el ángulo entre el eje longitudinal del cuello femoral y el eje diafisiario es menor de 120º, se pruduce una coxa vara.
Fig 8. Coxa vara y coxa valga (https://curaame.wordpress.com/2015/05/19/displasia-de-cadera-angulo-acetabular-coxa-valga-y-vara/).

Fuente: 
- Chakraverty JK, Sullivan C, Gan C, Narayanaswamy S, Kamath S. Cam and pincer femoroacetabular impingement: CT findings of features resembling femoroacetabular impingement in a young population without symptoms. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:389-95.
- Vicente M,  Rodríguez-Vigil Junco B, Olalla C, Guadilla Arsuaga J, Sansinanea Jouan X, Saenz Medrano E, et al. Diagnóstico por imagen del atrapamiento femoroacetabular. SERAM 2012/ S-0048.
- Wright AA, Naze GS, Kavchak AE et-al. Radiological variables associated with progression of femoroacetabular impingement of the hip: a systematic review. J Sci Med Sport. 2015;18: 122-7. 
- Yeap PM, Weir-McCall J, Budak  MJ. The pelvic radiograph: walking the fine lines of diagnoses. ECR 2015 / C-243.

domingo, 26 de febrero de 2017

Aplicación del doppler en el estudio de la patología testicular

Presentamos un interesante artículo que aborda el estudio de la patología testicular y escrotal a través de la técnica doppler. En dicho trabajo no sólo se aborda las situaciones patológicas que requieren diagnóstico ecográfico, sinó también las características de la vascularización testicular en condiciones fisiológicas.


Lesiones focales hepáticas benignas. ¿Qué nos aportan las diferentes técnicas de imagen?

A continuación introducimos un póster presentado en el Congreso Nacional de la SERAM que permite realizar un primer acercamiento al estudio de las lesiones focales hepáticas a través de las diferentes técnicas de imagen. Su abordaje simplificado y ameno, ajeno a la artificiosidad de otros artículos, permite conseguir una visión de conjunto que dé pie a la lectura de estudios más específicos. 

viernes, 3 de febrero de 2017

Manejo de los quistes de ovario



A continuación aportamos las recomendaciones de manejo de los quistes de ovario con características benignas según lo establecido por la Society of Radiologists in Ultrasound. Dicha sociedad diferencia si el hallazgo de un quiste de ovario se da en una mujer en edad reproductiva o en una postmenopáusica. El otro criterio en base al cual realizar una recomendación diagnóstico-terapéutica es el tamaño del quiste. 

  • En mujeres en edad reproductiva:

    
1. Quistes ≤ 3 cm: hallazgos fisiológicos normales; A discreción del especialista describirlas o no en el informe radiológico; No necesita seguimiento.

    
2. Quistes> 3 y ≤ 5 cm: Debe describirse en el informe radiológico, explicando que son casi con toda probabilidad benignos; No necesita seguimiento.

    
3. Quistes> 5 y ≤ 7 cm: Debe describirse en el informe radiológico con una afirmación que sugiera la alta probabilidad de que sea benigno; Se recomienda un seguimiento anual por ecografía.

    
4. Quiste s> 7 cm: Debido a que su evaluación por ecografía es dificultosa en quistes de este tamaño, se indicará su estudio por resonancia magnética, pudiendo considerarse su evaluación quirúrgica.

 
  •  En mujeres posmenopáusicas:

    
1. Quistes ≤1 cm: Son clínicamente irrelevantes; A discreción del especialista describirlas o no en el informe radiológico; No necesita seguimiento.

    
2. Quistes> 1 y ≤ 7 cm: Debe describirse en el informe radiológico con la afirmación de que son casi sin duda benignos; Seguimiento anual, al menos inicialmente, con ecografía. Se puede optar por continuar el seguimiento anualmente o disminuir la frecuencia de seguimiento una vez que se ha confirmado la estabilidad o disminución del tamaño.No obstante, los que presentan un tamaño más cercano a los 7 cm, deben ser evaluados en intervalos regulares y constantes.

    
3. Quistes  > 7 cm:
Debido a que su evaluación por ecografía es dificultosa en quistes de este tamaño, se indicará su estudio por resonancia magnética, pudiendo considerarse su evaluación quirúrgica.


jueves, 2 de febrero de 2017

Diagnóstico de angiomiolipoma

El objetivo de esta entrada es clarificar las manifestaciones radiológicas del angiomiolipoma clásico, algunas veces mal entendidas por radiólogos y clínicos. No es inusual observar informes de ecografía en los que se establece el diagnóstico de "angiomiolipoma renal" de forma categórica ante el hallazgo de un nódulo ecogénico renal, error que puede tener consecuencias dramáticas, dado que el carcinoma de células renales (CCR) también puede manifestarse de esa forma. Aunque existen características ecográficas que pueden ir más a favor de una de las dos posibilidades, la ecografía no es un método diagnóstico fiable. 

  • Ecografía

La característica patológica típica del angiomiolipoma clásico es la presencia de grasa abundante. En ecografía casi siempre es marcadamente hiperecogénico con respecto al parénquima renal y, a menudo, es más hiperecogénico que la grasa del seno renal. Hasta este punto, sus características son indiferenciables de las del CCR. En lesiones de menos de 3 cm, la presencia de quistes intratumorales es sugestiva de CCR mientras que la existencia de un refuerzo acústico posterior es más común en los angiomiolipomas. No obstante, como ya se ha insistido anteriormente, el diagnóstico no se debe hacer por ecografía.

  •  TC:

En la TC sin contraste, la presencia de regiones de interés (ROI) con atenuaciones de menos de -10 HU permite la identificación fiable de la grasa. La presentación en TC de un angiomiolipoma clásico varía debido a la existencia de cantidades variables de grasa, vasos sanguíneos y componentes del músculo liso de la lesión. Cuando se evalúan con TC los angiomiolipomas con una pequeña cantidad de grasa, la adquisición de cortes finos (1,5-3 mm) y la obtención de mediciones de atenuación usando ROIs pequeños o incluso valores de píxel pueden ser necesarios para detectar la grasa que de otro modo no sería detectada debido al volumen parcial. Además, puede existir una hemorragia intratumoral, particularmente en lesiones mayores de 4 cm, lo cual aumentaría la atenuación medida, llevando a un diagnóstico erróneo de angiomiolipoma. 

No hay que olvidar que, aunque es raro, otros tumores como el liposarcoma, el tumor de Wilms y el CCR también pueden contener grasa.  

 

  • RM

La RM también puede ser útil para diagnósticar angiomiolipomas Los métodos actuales de RM no pueden utilizarse para diferenciar la grasa de las células de estirpe grasa, de aquella grasa localizada en el citoplasma de otros tipos de células. El diagnóstico de la presencia de grasa se basa en la cantidad de grasa intra-voxel, no necesariamente en el tipo celular. Por ejemplo, cuando hay células que no contienen grasa (sólo agua) en el mismo voxel que las células de grasa, la cantidad de grasa es generalmente insuficiente para ser detectado con la FS supresión de grasa técnica. Por otro lado, la técnica de desplazamiento químico permite ver cuando hay una pequeña cantidad de grasa, debido a que la supresión de señal ocurre cuando los voxels contienen tanto grasa como agua. Sin embargo, no distingue las células de grasa de otros tipos de células que contienen grasa intracistoplasmática. Por lo tanto, la supresión química puede no distinguir pequeñas cantidades de células grasas en un angiomiolipoma de las células que contienen grasa intracitoplasmática en el CCR. 

El patrón de supresión en las imágenes de fase opuesta parece ser importante. Cuando la pérdida de señal aparece en el borde de la lesión y del parénquima renal, se produce el llamado un "artefacto de la tinta india" y es sugestivo de angiomiolipoma. Sin embargo, las masas renales que demuestran pérdida de señala lo largo de la lesión mediante la técnica de desplazamiento químico (pero no pierden señal en las técnicas de supresión de la grasa ) pueden deberse a un CCR o bien a un angiomiolipoma con pequeñas cantidades de células grasas dispersas en toda la masa. 

http://clinical-mri.com/right-renal-angiomyolipoma/


Fuente: Jinzaki M, Silverman SG, Akita H, Nagashima Y, Mikami S, and Oya M. Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management. Abdom Imaging. 2014; 39: 588-604.

viernes, 6 de enero de 2017

Comunicación de resultados en ecografía

http://opciononcologia.com/comunicacion.html

 Aportamos un artículo de la revista American Journal of Radiology que habla acerca de un tema siempre controvertido como es la comunicación por parte del radiólogo de los resultados de la ecografía a su paciente. En muchas ocasiones es el propio paciente el que solicita información acerca del resultado de la prueba. Muchas opiniones autorizadas han defendido que sólo fueran comunicados los resultados de normalidad. Lejos de lo que otros autores han defendido, este artículo propone transmitir todo tipo de resultado, independientemente del pronóstico que implique. 

Aunque este trabajo insiste en la necesidad de comunicar los resultados e incorporarlo a la actividad rutinaria de cualquier ecografista, también remarca la necesidad de manejar de forma correcta el grado de incertidumbre que puede tener el propio radiológo ante un diagnóstico: los hallazgos que son indeterminados debido a la correlación clínica requerida justifican una comunicación honesta, pero generalmente tienen una obligación más débil para la divulgación.

Fuente: Amber I, Fiester A. Communicating findings: a justification and framework for direct radiologic disclosure to patients. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:586-91.

Bibliografía complementaria: 
- Mangano MD, Rahman A, Choy G, Sahani DV, Boland GW, Gunn AJ. Radiologists' role in the communication of imaging examination results to patients: perceptions and preferences of patients. AJR Am J Roentgenol. 2014;203:1034 -9.
- Levitsky DB, Frank MS, Richardson ML, Schneidman RJ. How should radiologists reply when patients ask about their diagnoses? A survey of radiologists' and clinicians' preferences. AJR 1993; 161:433-436.