jueves, 22 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo medial (II)


  • Tobillo medial: tendón largo del hallux.
En la misma posición utilizada para evaluar el tendón tibial posterior, se despaza el transductor anteriormente para identificar el tendón flexor largo del hallux. Se puede utilizar la flexión-extensión pasiva del dedo gordo para evaluar este tendón mientras se curva sobre la parte posterior del astrágalo. Es recomendable seguir este tendón en el plano de eje corto mientras pasa bajo el sustentaculum tali y cruza el flexor largo del dedo.


http://www.jtphysio.com/flexor-hallucis-longus/

  • Tobillo medial: ligamento deltoideo.
La parte posterior del ligamento del deltoideo se examina en posición de flexión dorsal del pie, a través de planos coronales. El borde superior del transductor se mantiene sobre la punta del maléolo medial, mientras que el borde inferior se gira ligeramente en sentido posterior. 


El ligamento está compuesto de dos capas:

https://entrenamientoyreadaptacionjr.wordpress.com/
- Capa superficial
  • Ligamento tibio-calcáneo
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=374775
  • Ligamento tibio-navicular
  • Ligamento tibiotalar posterior superficial
  • Ligamento de Spring

- Capa profunda: esta capa es intra-articular y está cubierta por sinovio
  • Ligamento tibiotalar anterior 
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&ti=374775

  • Ligamento tibiotalar posterior profundo

Fuente: 

martes, 20 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo medial (I)

  • Tobillo medial: tendón tibial posterior y flexor digitorum longus.
Para realizar este estudio una opción válida es colocar al paciente en decúbito supino con la pierna girada lateralmente. Una almohada pequeña debajo del maléolo lateral puede ayudar a mejorar el contacto entre el transductor y la piel sobre el tobillo medial. Es recomendable iniciar el examen con el estudio de los tendones. 




Colocar el transductor detrás del maléolo medial. Inicialmente se estudia el tendón tibial posterior en su eje corto desde la unión miotendinosa hasta su inserción distal. Se puede comprobar la presencia de un hueso navicular accesorio en exploraciones de eje largo sobre la inserción del tibial posterior.


http://www.osteopatiaalicante.com/lesiones/tenosinovitis-del-tibial-posterior-en-osteopatia-en-alicante/

La exploración del flexor largo de los dedos (flexor digitorum longus), examinando el tendón en su plano transverso desde detrás del maleolo hasta alcanzar el sustentaculum tali.

  • Tobillo medial: tunel tarsiano y nervio tibial. 
Mientras se sigue este trayecto, es interesante observar el retináculo del flexor, los vasos tibiales posteriores y el nervio tibial con sus ramas divisionales (nervios plantar medial y lateral). 

a, arteria tibial posterior; MM, maléolo medial; V, venas tibiales posteriores; Puntas de flecha vacías, tendón de flexor largo del dedo largo; Puntas de flecha blancas, flexor etinaculum; Flechas blancas, tendón tibial posterior


Fuente: 
Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.

lunes, 19 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo lateral

  • Tobillo lateral: tendones peroneos.
Para explorar los tendones peroneos, se coloca el transductor por detrás del maleolo lateral. Es de mayor interés su estudio en el plano transversal que en el longitudinal. Es aconsejable realizar un barrido unos 5 cm por encima del maleolo y seguir su porción inframaleolar hasta sus inserciones distales: el tendón peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y el tendón peroneo largo se inserta en la cara plantar del primer cuneiforme y del primer metatarsiano.

Tenosinovitis de los tendones peroneos

Cuando se sospecha clínicamente la subluxación intermitente de los peroneos, realizar el estudio en reposo y durante la flexión dorsal y la eversión del pie contra la resistencia, colocando el transductor en un plano transversal sobre ellos, a nivel del maléolo lateral. La eversión de estrés puede hacerse mientras se empuja con la mano libre del examinador en el antepié del paciente, para ver sutil subluxación o distensión del retináculo superior.



Fuente: 

domingo, 18 de junio de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo anterior (II)

  • Tobillo anterior: Receso anterior del tobillo. 

Para examinar el receso anterior de la articulación tibiotalar se debe colocar el transductor en el plano longitudinal medio sobre el dorso del tobillo. 

Sinovitis tibiotalar en paciente con artritis reumatoide. https://www.wjgnet.com/2218-5836/full/v5/i5/574.htm

  • Tobillo anterior: ligamento talofibular.
Tras una leve inversión del pie que permite estirar los ligamentos laterales, desplazamos el transductor lateralmente hasta colocarlo en paralelo al ligamento talofibular.

Añadir leyenda


Una pequeña almohada debajo del maleolo medial puede ayudar a mejorar el contacto entre el transductor y la piel sobre el tobillo lateral.



Cuando la rotura del ligamento es dudosa, se puede realizar una prueba dinámica de cajón anterior por ecografía: se coloca al paciente inclinado con el pie, en flexión e inversión plantar, colgando sobre el borde de la mesa de examen mientras se tira del antepié. Cuando el ligamento se rompe, el desplazamiento anterior del astrágalo con respecto a la tibia hará más evidente el gap ligamentoso.

Posición de estudio del ligamento talofibular

  • Tobillo anterior: ligamento tibiofibular anterior.
Manteniendo la posición del pie que utilizábamos para estudiar el ligamento talofibular, se mantiene el borde posterior del transductor en el maléolo lateral y se gira su borde anterior hacia arriba hasta alinearse con el ligamento tibiofibular anterior.

 
Posición de estudio del ligamento tibiofibular

  • Tobillo anterior: ligamento peroneocalcáneo. 
Se  coloca el transductor sobre la punta del maléolo lateral y su borde inferior ligeramente posterior, hacia el talón. La flexión dorsal del pie tensa el ligamento y facilita su visualización. 

 
http://temadeporte.blogspot.com.es/2013/10/la-importancia-de-una-buena-flexion.html

Este ligamento (flechas) transcurre medialmente con respecto a los tendones peroneos y lateral al calcáneo y maleolo lateral (ML).




Fuente: 
Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.
- Suzuki T. Power Doppler ultrasonographic assessment of the ankle in patients with inflammatory rheumatic diseases. World J Orthop 2014; 5: 574-584.

jueves, 18 de mayo de 2017

Osículos accesorios del pie

A continuación aportamos una lista con los osículos accesorios más habituales del pie y cuyo conocimiento es imprescindible para cualquier radiólogo que informe musculoesquelético.

  • Os peroneum
Puede producir patología (síndrome del os peroneum) incluyendo fractura, tenosinovitis del peroneo largo y rotura del tendón del peroneo largo.



  • Os subfibulare
Los osículos subfibulares suelen ser asintomáticos, aunque eventualmente pueden causar síndromes dolorosos o cambios degenerativos en respuesta al trauma. su diagnóstico diferencial se debe hacer con la fractura por avulsión del maléolo lateral

https://twitter.com/hashtag/noneurotoday

  • os subtibiale
Por lo general son asintomáticos, aunque eventualmente pueden causar síndromes dolorosos o cambios degenerativos en respuesta al sobreuso y al trauma.

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la fractura maleolar y con la osificación post-traumática del complejo del ligamento deltoideo.

http://blog.livedoor.jp/soshi_sports/archives/1107385.html

  • os tibiale externum (escafoides accesorio)
https://thirdeye-radiologysite.blogspot.com.es/2009/10/os-tibiale-externun-accessory-navicular.html
Este hueso accesorio se detecta hasta en el 10 % de la población y es bilateral en el 70%.

Geist clasifica a este osículo en diferentes tipos en función de características como su localización y la presencia o no de fusión cartilaginosa y ósea a la tuberosidad navicular.

https://es.pinterest.com/pin/507429082986988383/

  • os trigonum
Presente en el 7 % de los individuos adultos. Debe diferenciarse de una fractura-avulsión del tubérculo lateral del astrágalo (fractura de Sheperd) o de una fractura del proceso de Stieda.

https://nl.wikipedia.org/wiki/Os_trigonum

  • os calcaneus secundarius
Se trata de un osículo accesorio del proceso calcáneo anterior presente en hasta un 5% de la población en el examen cadavérico. El osículo puede ser una causa de dolor en el tobillo, siendo su diagnóstico diferencial con la fractura-avulsión del ligamento bifurcado en el proceso anterior del calcáneo. 


  • os intermetatarseum
Aparece en el 4% de los individuos. Por lo general es asintomática y un hallazgo incidental, aunque puede ser una causa de dolor dorsal del pie medio.

Se puede clasificar en tres tipos: 
Se puede clasificar en tres tipos básicos:

- Libre: es un ossículo completamente independiente y que no muestra ninguna conexión ósea o articular con ninguna estructura
- Articular: puede formar una articulación sinovial con el primer o segundo metatarsiano o el cuneiforme mediano.
- Fundido:  se ve como una proyección ósea entre el primer y el segundo espacio intermetatarsiano.


http://appliedradiology.com/articles/accessory-ossicles-and-sesamoid-bones-spectrum-of-pathology-and-imaging-evaluation
  • os supratalare
Presente en el 1% de los pacientes y casi siempre asintomático. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el os supranaviculare (también visto en estrecha proximidad al margen superior del escafoides), con el os talotibiale y con la fractura por avulsión


  • multipartite hallux sesamoid
Variante frecuente, observable en más del 33% de los pacientes. Es más frecuente encontrar un hueso sesamoideo bipartito que tripartito. 

El diagnóstico diferencial más usual es con la fractura del hallux sesamoideo. 



  • os supranaviculare
Presente en menos del 1% de la población. 

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Os_supranaviculare.jpg


Fuente: 
- Espejo Antúnez L, Cardero Duránb MA, Caro Puértolas B, Mayordomo Acevedoc R. estudio de casos. Importancia de la presencia de os peroneum y el síndrome de fricción en el diagnóstico diferencial de la tendinopatía peronea. Fisioterapia. 2011;33:183-186.

domingo, 7 de mayo de 2017

Ecografía de tobillo: tobillo anterior (I)

En la presente entrada aportamos un protocolo de exploración de tobillo, obtenido de la web de la ESSR (European Society of MusculoSkeletal Radiology).


  • Tobillo anterior: tendones extensores.


La exploración puede inciarse con el paciente sentado en la cama de examen, con la rodilla flexionada 45 ° de modo que la superficie plantar del pie se encuentra plana sobre la mesa. Alternativamente, el paciente puede permanecer en decúbito supino con el pie libre para permitir la manipulación por el examinador durante el estudio.

Colocar el transductor en el plano axial y barrerlo hacia arriba y hacia abajo sobre el dorso del tobillo Estructuras a examinar:
- Tibial anterior.
- Extensor largo del dedo gordo.
- Extensor común de los dedos (Estos tendones deben ser examinados en toda su longitud a partir de la unión miotendinosa).

https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/eb/90/57/eb905737946f1f2bef1907dbea6e0f22.jpg

- Arteria tibial anterior.
- Nervio peroneo profundo.
- Retináculo extensor.








Fuente: 
- Beggs I, Bianchi S, Bueno A,  Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, et al. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of MusculoSkeletal Radiology.
Raghavendra M. Deep peroneal nerve block. Medscape.  

jueves, 20 de abril de 2017

Resonancia magnética de la osteonecrosis espontánea de la rodilla: ¿existe un proceso agudo o crónico predisponente?

Recomendamos este artículo de la revista Radiología que analiza la posible etiología subyacente de la osteonecrosis espontánea de la rodilla en adultos, según su comportamiento en la resonancia magnética: lesión aguda (fracturas por insuficiencia) o crónica (degeneraciones artrósicas). Para los radiólogos menos experimentados en este tipo de patología, también puede ser una fuente útil para familiarizarse con los tipos morfológicos de lesiones subcondrales, cómo localizarlas y los grados de edema que pueden asociar. 

https://radiopaedia.org/images/904

martes, 18 de abril de 2017

Ecografía de hernias en región inguinal

Fig 1. Localización del transductor para valorar cada tipo de hernia. 1 =Spiegel; 2 = inguinal indirecta; 3 = inguinal directa; 4 = femoral. 

Al observar la pared posterior de la región inguinal desde dentro, se pueden apreciar varios sitios propensos a la herniación. El primer sitio es el anillo inguinal profundo, donde se produce una hernia inguinal indirecta. Aquí, las estructuras herniadas entran en el canal inguinal lateral a la arteria epigástrica inferior y superior al ligamento inguinal, y se extienden a una distancia variable a través del canal inguinal. 


Fig 2a. Anatomía normal en reposo de la región inguinal derecha. A (arteria ilíaca externa); E (arteria epigástrica inferior). 

Fig 2b. Tras realizar la maniobra de valsalva en el mismo paciente, se observa una hernia grasa (H) que emerge en una localización lateral (punta de flecha) a la arteria epigástrica inferior (E), desplazándose de lateral a medial.  Dilatación de la vena ilíaca externa (V). 

Un segundo sitio de la hernia es en el aspecto inferior del triángulo de Hesselbach, donde una hernia inguinal directa ocurre generalmente. Este área debilitada es sólo lateral al tendón conjunto y medial a la arteria epigástrica inferior, en contraste con la hernia inguinal indirecta que se origina lateral a la arteria epigástrica inferior.

Fig 3a. Región inguinal derecha en reposo. Se observa una banda ecogénica de grasa preperitoneal (flechas) que se localiza medial a la arteria epigástrica inferior (flecha curva).  

Fig 3b. Hernia de contenido graso cuyo origen es medial a la arteria epigástrica inferior, que produce una disrupción de la banda de grasa preperitoneal y que se desplaza de medial a lateral. 

Una tercer área debilitada es inferior en relación con el ligamento inguinal y lateral al ligamento lacunar, donde se produce una hernia femoral, típicamente medial y adyacente a los vasos femorales.


Fig 4a. En región femoral se detecta la arteria (A) y vena (V) femoral común. Rama púbica superior = flecha curva. 

Fig 4b. Tras el valsalva, el mismo paciente presenta una hernia de contenido graso cuyo origen es medial a una vena femoral (V) que aparece dilatada. 

La cuarta área se encuentra en el margen lateral del músculo recto abdominal, superior a la arteria epigástrica inferior al cruzar la linea semilunaris, donde se produce una hernia espigeliana.

Fig 5a. Pared abdominal derecha de paciente en reposo. R = m. recto del abdomen; M: musculatura lateral; flechas = banda de grasa preperitoneal; flecha curva (arteria epigástrica inferior).  


Fig 5b. Mismo paciente con valsalva. Se observa una distorsión de la banda grasa preperitoneal (flechas), la cual se hernia a través de un defecto entre el músculo recto y la musculatura lateral. 


Fuente: Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, et al. Sonography of Inguinal Region Hernias. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:185-90.

jueves, 13 de abril de 2017

Estenosis espinal lumbar

https://www.imaios.com/en/e-Cases/Channels/Radiology/Radiological-classifications-commonly-used-in-medical-imaging/Lumbar-spinal-stenosis#


Canal central:

Diámetro AP/ diámetro sagital del canal lumbar central:

- Normal > 13 mm

- Diámetro AP 10-13mm = "estenosis relativa"

- Diámetro AP < 10mm = "estenosis absoluta"


Saco tecal

Diámetro transversal del saco de Thecal:

- Normal = 16-18mm

- Estenosis < 15 mm



Área de la sección transversal> 100mm²

- 76-100mm² = estenosis moderada

- ≤75mm² = estenosis severa



Receso lateral (subarticular o zona de entrada):

Más estrecho en el borde superior del pedículo:

- Normal > 5mm de altura

-  Diámetro AP de 3-5 mm = "estenosis relativa"

- Diámetro AP < 3 mm = "estenosis absoluta"